Импрессионный перелом черепа

Вдавленный перелом черепа

Вдавленный перелом черепа (импрессионный перелом) – это нарушение анатомической целостности костей черепа, которое вызвано травмой. Данная патология приводит к объемным воздействиям на головной мозг, крупные сосуды и нервы.

По статистике, вдавленные переломы занимают второе место после внутричерепных кровоизлияний (гематом), как причина сдавления структур головного мозга и появления грубой неврологической симптоматики.

Травматология и нейрохирургия в отдельную группу черепно-мозговых травм импрессионные переломы не выделяет. Однако необходимо понимать, что этот вид травматического повреждения имеет свои патофизиологические механизмы формирования, а также специфические симптомы, морфологические критерии диагностики и особенности тактики лечения.

Классификация

Вдавленными называются переломы, при которых происходит смещение костных фрагментов ниже прилежащей поверхности свода черепа. Такое смещение костной пластины вызывает компрессию головного мозга у пострадавшего.

Виды

Импрессионные вдавленные переломы черепа. При воздействии травмирующего фактора нарушается целостность небольшого участка кости, но она сохраняет связь с рядом расположенными сохранными участками костей свода черепа. В этом случае костные фрагменты расположены под небольшим углом к поверхности неповрежденных костей;
Депрессионные вдавленные переломы черепа. После полученной травмы костные фрагменты не связаны с неповрежденными костями свода черепа и располагаются немного ниже их поверхности;
Экспрессионные переломы костей черепа. При этом виде повреждения фрагментированные костные отломки возвышаются над поверхностью свода черепа.

Вид перелома костей черепа зависит от совокупности:

Факторов внешней среды;
Травмирующего объекта;
Механизма соударения объектов с костями черепа.

Факторы, влияющие на образование вдавленных переломов костей черепа:

Соотношение площади повреждающего предмета и костей свода черепа потерпевшего;
Величина разрушительного импульса силы, который нарушает анатомическую целостность кости;
В момент травмы присутствовал или отсутствовал факт ускорения головы;
Форма и вес ударной поверхности, а также физические характеристики ранящего предмета, который непосредственно соприкасался с костями черепа;
Длительность воздействия травмирующего фактора и сила, с которой сдавливались мягкие ткани головы;
Степень прочности костей и эластичность мягких тканей свода черепа;
Присутствие или отсутствие специальных защитных или амортизирующих покрытий на голове пострадавшего в момент травмы. Чтобы сформировался вдавленный перелом черепа, должно быть произведено прямое соударение повреждающего предмета с костями черепа, но размер ударной поверхности должен быть намного меньше площади свода черепа.

Механизм травмы

Импрессионные переломы образуются в том случае, когда происходит сочетание небольшой ударной поверхности травмирующего объекта, а также большой скорости его движения, при наличии у пострадавшего пониженной плотности костей черепа.При этом виде перелома пациент, как правило, не находится в момент травмы головы в шапке или каске, а на характер повреждения кожных покровов в месте перелома больше влияет заостренность повреждающего предмета.

У больных молодого возраста при импрессионном переломе костей черепа твердая мозговая оболочка может быть не повреждена и клиническая картина может быть не выражена.

Если воздействие было произведено предметом с очень узким поперечником на часть кости неподвижной головы, то участок повреждения головного мозга находится в самом центре приложения силы.

При некоторых видах травм инерция силы удара повреждающим предметом не придает ускорение голове, и поэтому не формируются в черепе пострадавшего противоударные повреждения. Если тело пострадавшего движется с определенной скоростью и ударяется головой о вышестоящие предметы или металлические конструкции, у него формируется не только вдавленный, но и линейный перелом. При осмотре больного можно увидеть, что от центра вдавления кости отходят небольшие линии перелома, которые могут иметь звездчатый или паутинообразный характер. Такие линии переломов говорят о высокой интенсивности воздействия силы удара и о наличии прямого и противоударного механизма повреждения головы.

У небольшой части пострадавших имеются определенные особенности строения костей черепа, которые проявляются в различной резистентности наружной и внутренней пластинки.При импрессии происходит вдавление более тонкой внутренней пластинки кости черепа. Такая ситуация наблюдается в том случае, если удар по черепу наносился затупленным предметом.

Симптомы

Клиническая картина импрессионных переломов состоит из трех основных симптомокомплексов:

Нарушение целостности кожных покровов в месте приложения силы;
Нарушения функции головного мозга в виде выпадения, раздражения и дислокации;
Изменение соматического статуса больного и общей неврологической симптоматики.

Тактика оказания первой помощи

Если у пострадавшего после травмы имеется раневая поверхность, через которую видно вдавление костей черепа, то диагностика в таком случае не приносит особых затруднений. Но в нейрохирургии встречаются такие случаи, что при травме остаются целыми кожные покровы, только сильно выражен отек тканей и присутствуют множественные кровоизлияния и кровоподтеки, под которыми достаточно трудно определить наличие вдавленного перелома кости.

При подозрении у пострадавшего на вдавленный перелом костей черепа пальпация этого участка запрещена, так как может привести к смещению отломков и нарушению целостности оболочек головного мозга.

В некоторых случаях врач может ложно диагностировать вдавленный перелом за счет отечного валика возле поврежденной мышцы или апоневроза.

Вдавленный перелом можно заподозрить:

Наличие отпечатка контуров травмирующего предмета на мягких тканях головы;
Определенный характер истечения крови из раны;
Наличие истечения ликвора из ткани;
Подкожная крепитация (чаще всего возникает при повреждении воздухоносных пазух черепа);
У некоторых пациентов в ране могут находиться инородные тела или выступать фрагменты кости.

Очень редко при вдавленных переломах костей черепа и повреждении мозговых оболочек в клинической картине на первый план выходят грубые неврологические симптомы очагового характера. Только у некоторых пациентов сразу после травмы черепа могут появиться генерализованные судороги (при повреждении лобных долей).

Если и возникает у пациента грубая неврологическая симптоматика, то она чаще всего связана с прилежащими к вдавлению кости гематомами и очагами ушиба.

При некоторых импрессионных переломах происходит сдавливание крупных нервов или кровеносных сосудов у больного, поэтому может наблюдаться парез руки или ноги.

У части больных вдавление костей в области сосцевидных ячеек и перекрытие сигмовидного синуса сопровождается симптомами: тошнота, головокружение, сильные головные боли с резким поднятием артериального давления.

Общесоматические нарушения при импресионных переломах:

Шок;
Гиповолемия;
Резкое снижение артериального давления;
Болевой синдром;
Жировая эмболия.

Диагностика

Рентгенография;
Многопроекционная краниография;
Компьютерная томограмма;
ЯМР.

На рентгене можно увидеть вдавления костей черепа в виде «конусов», «гвоздей», «сводчатых узоров», а также специфических участков затемнения и просветления. При краниографии можно увидеть пневмоцефалию и отследить динамику ее нарастания или уменьшения.

Лечение

При оказании первой медицинской помощи на догоспитальном этапе врач должен провести остановку кровотечения из раны с помощью наложения тугой повязки. При бинтовании медицинский работник должен избегать нажатий рукой в области перелома, чтобы не произошло еще большего вдавления фрагментов кости и повреждения головного мозга. Запрещается извлекать инородные предметы из раны (только в ходе операции).

Импрессионные переломы костей черепа являются показанием для оперативного лечения.

Существуют определенные противопоказания для проведения экстренных операций:

Жировая эмболия;
Состояние шока у пострадавшего;
Кровопотеря, которая требует восполнения;
Терминальное состояние больного.

У части пациентов можно проводить консервативное лечение импрессионного перелома, но на протяжении всего периода необходим строгий контроль при помощи электроэнцефалографии.

Сложность оперативного лечения зависит от вида перелома, от степени смещения отломков и нарушения целостности мозговой оболочки, нервов и сосудов.

В некоторых случаях для устранения дефекта черепа используются графитовые пластины или мембраны Гортекс.

Осложнения

Мягкотканный рубец на коже;
Нагноительные процессы (например, остеомиелит). Чтобы избежать такого осложнения, раневая поверхность должна быть обработана антисептиком сразу после травмы, из нее должны быть удалены хирургом волосы, сгустки крови, мелкие фрагменты кости;
Рубец на участке головного мозга. Даже небольшие рубцы могут стать причиной постоянных эпилептических припадков (раздражающий фактор для головного мозга);
Излитие ликвора из раневой поверхности. Оно очень часто приводит к гнойно-септическим осложнениям головного мозга;
Синустромбоз. Закупорка просвета эпидурального синуса фрагментами вдавленной кости.

Опасность вдавленных переломов:

Профузное кровотечение;
Отек головного мозга;
Дислокация головного мозга;
Пирамидные расстройства при нарушении венозного оттока;

Исход вдавленного перелома костей черепа

Появление у больного общемозговой симптоматики;
Возникновение очаговых симптомов;
Мозговой рубец с формированием эпилептического синдрома;
Присоединение вторичной инфекции, которая может привести к менингиту;
Хорошее функциональное восстановление больного после травмы.

Page 2

Перелом основания черепа — это одна из наиболее серьезных и угрожающих травм. Это связано с тем, что малейшее повреждение костей этой зоны чревато нарушением функций важнейших центров головного мозга.

Анатомически череп делится на свод (основная часть костных тканей головы, которая покрывает верхушку мозга и боковые стороны) и основание, которое состоит их сложного сочетания лобных, затылочных и височных костей. Ствол головного мозга не контактирует непосредственно с костями: между ними есть твердая оболочка, которая выполняет защитную амортизационную функцию.

Жизненно важным фактором при переломе основания и свода черепа является сохранение целостности этой оболочки. При ее нарушении головной мозг теряет герметичность от прямого попадания воздуха и становится уязвим для развития инфекций.

Особенность получения такой травмы в том, что перелом черепа происходит путем непрямого удара. Физический ущерб при этом наносится на все тело, как при падении с высоты либо сотрясении при автомобильной аварии. Реже случается и прямое воздействие, если человек подвергся сильному удару в нос.

Симптомы

Клинические признаки перелома всегда будут свидетельствовать о тех или иных повреждениях зон головного мозга. Одни проявления могут быть такими же, как при сотрясении, другие — четко указывать на повреждение костной ткани и нервных центров.

Полное или частичное помрачение сознания. Степень этого симптома может колебаться от легкой заторможенности до глубокой комы и зависит от тяжести травмы.
Кровавые выделения из носа, горла или уха. Если была повреждена твердая мозговая оболочка, то происходит истечение спинномозговой жидкости (ликвор). А при очень тяжелой травме с повреждением мозговых тканей может выделяться детрит (ликвор вместе с мозгом).

Поэтому особое значение при диагностике приобретает наличие «насморка» или водянистых выделений.

Ярко выраженную картину при этом диагнозе имеют кровоподтеки. Если при обычном ударе гематома возникает в течение часа, то для перелома основания черепа характерно появление кровавых «очков» или подтеков в области орбит глаз через сутки-двое.
Нарушение глазодвигательных, обонятельных или слуховых функций как свидетельство повреждения черепных нервов, которые проходят через костные отверстия основания черепа. Иногда это приводит к разному размеру зрачков у пострадавшего или снижению зрительной функции, когда у больного из поля зрения выпадают участки.
При повреждении ствола головного мозга наблюдаются угрожающие симптомы сбоя дыхания или сердцебиения. В этом случае человек срочно нуждается в реанимационной помощи.

При переломе основания черепа выживаемость пострадавшего напрямую зависит от адекватной и оперативной помощи. Больного нужно сразу разместить в лежачем положении без подушки. Если пострадавший находится в сознании, то можно положить его на спину, если без сознания — то набок.

При тяжелой черепно-мозговой травме нужно постоянно следить за состоянием пострадавшего, контролируя его дыхание и пульс. Если язык западает, перекрывая дыхательные пути, нужно перевернуть человека в положение полуоборота. Это же делается и при возникновении рвоты, чтобы пострадавший не захлебнулся. Нужно снять стягивающую одежду, очки, часы, зубные протезы. В лежачем положении больного следует как можно быстрее доставить в отделение интенсивной терапии (реанимацию).

Диагностика

При подозрении на перелом основания черепа проводится серия перекрестных исследований разными способами. Рентгенография не дает достаточно данных для постановки диагноза, поскольку эта зона обладает множеством костных перегородок, которые на рентгене перекрывают друг друга. Томография и магнитно-резонансное исследование позволяют увидеть повреждения не только костных тканей, но и мозговых центров. На основе анамнеза, симптомов и этих исследований ставится диагноз и назначается лечение.

Лечение перелома основания черепа должно проходить под контролем компетентного специалиста. При лечении главное предупредить гнойные осложнения. Больному обеспечивается покой и постельный режим, который может продлиться до двух месяцев.

После утверждения диагноза «перелом основания черепа» перед нейрохирургами ставится несколько важных задач:

Предотвратить отек мозга.
Не допустить инфицирование тканей (если была нарушена твердая мозговая оболочка).
Остановить носовую или ушную ликворею.

Отек мозга наступает как результат нарушения кровообращения и газообмена. При этом запускается цепь патологических процессов. Чтобы предотвратить их, пострадавшему назначаются дегидратирующие препараты (обезвоживающие), которые снижают внутричерепную гипертензию и позволяют тканям мозга дышать.

Вне зависимости от тяжести травмы больным с переломом основания черепа всегда назначают курс антибиотиков широкого спектра действия. Этим предупреждаются гнойные осложнения, возникновение менингита и всевозможные инфекционные поражения.

При выделении спинномозговой жидкости на уши или нос накладывается повязка, однако не тампонируется. Врачебный опыт свидетельствует о том, что активная ликворея уменьшает вероятность инфицирования мозговых тканей. Поэтому отток жидкости не перекрывается. Если со временем выделения сами прекращаются, это говорит об успешном заживлении тканей. В противном случае, если на протяжении двух-трех месяцев не происходит заживления, больному показана операция.

Особо сложные случаи, к примеру, с огнестрельным ранением или вдавленными в мозговую ткань осколками также подлежат хирургическому вмешательству. Суть операции в том, чтобы удалить осколки и восстановить герметичность твердой мозговой оболочки. Для этого применяют различные методы пластического закрытия нарушенной мозговой ткани.

Восстановление и последствия

Говорить о каких-то прогнозах предметно может лечащий врач, у которого на руках есть история болезни и динамика выздоровления. Последствия перелома основания черепа сказываются на образ жизни в дальнейшем. Реабилитация после такой травмы длительна и может занять годы. А если были нарушены нервные центры, то есть вероятность, что в результате перелома основания черепа последствия останутся на всю жизнь, поскольку ткани мозга не способны к регенерации. Однако несмотря на всю серьезность диагноза, 90% пациентов с переломом основания черепа продолжают жить.

В этом видео описаны особенности черепно-мозговых травм, в том числе и перелома основания черепа:

travmapedia.ru

Признаки, последствие, лечение и первая помощь при вдавленном переломе черепа

Травмы головы — частая причина инвалидности и смертности среди взрослого населения. Происходит это из-за несоблюдения скоростного режима и автоаварий, вовлечения молодежи в экстремальные виды спорта. Часто повреждения возникают из-за злоупотребления алкоголем или наркотическими веществами. Вдавленный перелом черепа – серьезное повреждение костных структур головы, требующее неотложной медицинской помощи.

Как выглядит и формируется перелом

Эволюционно черепная коробка предназначена для защиты головного мозга от различных повреждений. Но ничто не идеально, и значительное воздействие травмирующей силы способно повредить кости черепа. Вдавленная травма костей черепа – такое их повреждение, при котором фрагменты костей смещены ниже прилежащей части черепа, тем самым вызывая компрессию и повреждение головного мозга.

Различают два вида вдавленных переломов:

импрессионный – костные отломки сохраняют связь с прилежащей частью черепа;
депрессионный – костные отломки утрачивают связь с прилежащей частью черепа.

Основной механизм травмы — удар по неподвижной голове предметом, чья поверхность меньше площади свода черепа. Второй вариант — столкновение движущейся с ускорением головы и неподвижного предмета. Обязательным условием формирования перелома является прямой контакт поверхности черепа и ранящего предмета.

Малая ударная поверхность, высокая скорость движения поражающего предмета в условиях низкой эластичности тканей черепа приводит к вдавленному перелому теменной или затылочной кости. Для формирования такого вида перелома также имеет значение заостренность травмирующего предмета и его плотность.

Симптомы, диагностика и тактика

Признаки черепно-мозговой травмы

Клинические проявления складываются, в первую очередь, из внешних симптомов перелома. На поверхности черепа может быть виден костный дефект. Легко заметить его на большой поверхности лобной или теменной кости. Что касается височной области или мыщелков затылочной кости, смещение костных отломков определить не так легко.

Травма может осложняться отеком мягких тканей, внешним кровотечением, что сильно затруднит осмотр головы. Самостоятельно до приезда медиков прощупывать голову травмированного человека с целью поиска костных отломков нежелательно, так как это может привести к повреждению головного мозга.

Клиническая симптоматика таких вдавленных переломов складывается из повреждения головного мозга костными отломками и появления неврологической симптоматики. Признаки, позволяющие заподозрить вдавленное повреждение костей перелом:

изменения со стороны зрачков (разный размер, нет реакции на свет);
потеря сознания, судорожный синдром;
трудности с балансом тела в пространстве;
кровотечение или истечение ликвора из носа или ушей;
головные боли, тошнота, рвота;
нарушения зрения, смазанная речь.

Ведущие методы диагностики:

Рентгенография – краниография в нескольких проекциях позволяет воссоздать и уточнить характер и механизм травмы. Краниография позволяет достоверно сказать, есть ли пневмоцефалия – попадание воздуха в полость черепа из-за повреждения какой-либо пазухи. Например, гайморовой пазухи верхней челюсти.
Компьютерная томография (КТ) – более точный метод диагностики. Сегодня эта диагностическая опция является своеобразным золотым стандартом диагностики. Позволяет получить большое количество плоскостных изображений-срезов головного мозга и черепной коробки

Первая помощь и лечение

Первая помощь при травмах головы

Догоспитальный этап лечения заключается в остановки венозного кровотечения путем наложения тугой повязки. Нельзя допускать извлечение или смещение костных отломков или инородных тел. Изменение местоположения отломков могут вызывать тампонаду венозных или артериальных сосудов или наоборот усиление кровотечения.До приезда скорой помощи важно грамотно вести себя по отношению к травмированному человеку. Основные принципы первой помощи:

Старайтесь не двигать человека за исключение случаев крайней необходимости.
Если передвижение жертвы все же необходимо, старайтесь стабилизировать голову и шею. Положите руки по бокам головы и шеи. Нужно исключить ее повороты и смещения.
Осмотрите место перелома, но самостоятельно не извлекайте оттуда костные отломки или инородные тела.
Если имеет место кровотечение, прижмите место, откуда течет кровь, чистой салфеткой или частью одежды.
Если имеет место рвота, очень бережно поверните голову пострадавшего на бок, чтобы предотвратить аспирацию и попадание рвотных масс в дыхательные пути

Пострадавший может быть в ясном сознании. Нужно понимать, что человек может не до конца понимать тяжесть своего состояния ввиду болевого шока, испуга или эйфории. Необходимо безотлагательно вызвать скорую помощь или самостоятельно транспортировать пострадавшего в ближайшее учреждение здравоохранения.

В большинстве случаев вдавленный костный перелом является показанием к хирургическому вмешательству. Шок, жировая эмболия, невосполнимая кровопотеря и терминальное состояние пациента, нередко сопровождающие травмы головы, являются жизнеугрожающими состояниями. Сроки оказания квалифицированной помощи сильно влияют на последствия перелома и восстановительный период.

Особенности хирургических операций

Несмотря на то, что частота вдавленных переломов довольно высока, до сих пор не создана единая методика их хирургического лечения.

При небольшой площади и незагрязненной раневой поверхности доступ осуществляется через рану после первичной хирургической обработки ее краев. Мобилизацию костного отломка проводят фрезами малого диаметра. Это необходимо для того, чтобы площадь удаляемой кости несильно превосходила площадь поврежденного участка кос.

Если перелом является многооскольчатым, находится в проекции синусов твердой оболочки мозга, а также, если есть два перелома, находящихся в непосредственной близости друг с другом, предпочтительно проведение расширенной трепанации с формированием костного лоскута. В первую очередь это необходимо для быстрой и надежной остановки кровотечения.

Тактика в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки:

У детей и лиц молодого возраста, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, нижележащая твердая оболочка мозга может остаться неповрежденной. При отсутствии данных предоперационной компьютерной томографии, врачи чаще всего вскрывают твердую оболочку и ревизируют субдуральное пространство на предмет гематом. Наличие данных компьютерной томографии в такой ситуации упрощает задачу.
При повреждении твердой оболочки хирурги проводят расширенную ревизию субдурального пространства, удаление поврежденных участков мозговой ткани, останавливают кровотечение. После ревизии и удаления поврежденной твердой оболочки проводят восстановление ее целостности — пластику с помощью латерального участка височной или широкой фасции бедра.

Для восстановления целостности твердой мозговой оболочки существует специальная мембрана Gore-Tex. Мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине натуральной твердой мозговой оболочки. Изготовлена она из синтетического вещества – политетрафторэтилена.

Физические свойства этой мембраны позволяют идеально повторять поверхность головного мозга. Мембрана не только устраняет дефект твердой оболочки, но и служит барьером, тем самым препятствуя формированию грубого рубца. Ее водонепроницаемость обеспечивает профилактику истечения ликвора из раны.

Краниореконструкция с использованием спиральной КТ

Восстановление костных дефектов черепа или краниореконструкция является следующим этапом лечебного процесса. Для планирования восстановления множественных, сложных переломов необходима тщательная оценка их структурных особенностей, количества разобщенных переломов. Ни рентген, ни КТ, ни МРТ не могут в полной мере отразить необходимое многообразие деталей.

Внедрение мультиспиральной КТ, обеспечивающее реальное 3D восприятие заданного объекта, очень сильно дополняет структурную диагностику вдавлений. Данный метод позволяет врачам проводить точное предоперационное конструирование встраиваемых имплантатов, обеспечение их полной совместимости с окружающими костными тканями.

Возможные осложнения и прогнозы

Вдавленное повреждение костей черепа – тяжелое заболевание. Особенно длительно происходит восстановление при сопутствующем повреждении головного мозга. Пациенты после таких нейрохирургических операций могут длительное время находиться в отделении реанимации ввиду тяжести общего состояния.

Восстановительный период может иметь значительную продолжительность, особенно при присоединении осложнений. Возможные осложнения вдавленных переломов черепа:

Рубцевание мягких тканей. Для профилактики необходима тщательная обработка раны и ее санация
Нагноение. Чтобы предотвратить инфекционные осложнения, нужно тщательно обрабатывать рану, производить удаление инородных тел, волос, мелких частиц без надкостницы
Рубцевание мозга, ведущее к повышению судорожной готовности. Избежать этого осложнения поможет послойная пластика дефектов с использованием биоинертных материалов.

Вдавленная травма костей черепа – тяжелая травма, приводящая к серьезным требующим лечения осложнениям. Во избежание такого рода травм рекомендуется внимательно относиться к экстремальным видам спорта, соблюдать скоростной режим при езде на автомобиле. Если травма все же случилась, самостоятельно заниматься ее лечением недопустимо. Необходимо безотлагательно обратиться за медицинской помощью.

bezperelomov.com

Вдавленные переломы черепа

Вдавленные переломы черепа - переломы, при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа, вызывая компрессию головного мозга. Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки сохраняют связь с прилежащими сохранными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к поверхности этих участков, и депрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.

Вдавленные переломы черепа возникают при нанесении удара по неподвижной голове предметом, ударная поверхность которого значительно меньше поверхности свода черепа. При столкновении движущейся с ускорением головы (падающего тела) и неподвижного предмета, имеющего малую ударную поверхность, образуется вдавленный перелом черепа (сочетанный ударно-противоударный механизм ЧМТ).

Клиника и диагностика вдавленных переломов черепа.

При наличии зияющей раны выявление вдавленного перелома черепа не представляет затруднений. В то же время при закрытой ЧМТ даже глубокие вдавления могут не определяться при пальпации скальпа. Форсированная пальпация подозрительных на вдавление участков недопустима вследствие опасности смещения отломков. Появляющийся валик отека по краям поврежденной мышцы и апоневроза может стать ложноположительным признаком вдавленного перелома черепа. Достоверная диагностика обеспечивается многопроекционной краниографией. Неврологическая симптоматика чаще соответствует локализации вдавленных переломов черепа. Однако при парасагиттальных повреждениях нередко развивается выраженный парез в руке, преимущественно в кисти, что обусловлено сдавлением крупных вен, впадающих в верхний стреловидный синус и дренирующих кровь из средних и нижних отделов прецентральной извилины.

Лечение вдавленных переломов черепа.

Наличие вдавленного перелома черепа обычно является показанием к хирургическому лечению, поскольку внедряющиеся отломки вызывают раздражение коры головного мозга и его компрессию. Вместе с отломками в рану нередко попадают инородные тела, фрагменты волос, что повышает риск развития гнойно-септических осложнений. Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии (при сочетанной черепно-мозговой травме), невосполненной кровопотере, терминальном состоянии пострадавшего.

Наличие многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требуют проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают все отломки. Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет в случае синусного кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз. В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возраста). В таких случаях необходимо рассечение твердой оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоскопии через небольшое отверстие в оболочке). Воздержаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами.

При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1г разведенного порошка). После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику лиофилизированным трансплантатом или участком фасции (височной, широкой фасции бедра). В случае закрытой ЧМТ при отсутствии грубых разрушений мозга можно проводить первичную пластику костного дефекта либо сохранившимися крупными фрагментами (после их сшивания лавсановой нитью или склеивания — см. «Медицинские клеевые композиции»), либо пластикой из полиакрилатов.

При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки) на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов после скусывания наружной пластинки с установкой их на место. Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой оболочки обеспечивает в таких случаях хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа.

Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат резекции с удалением кровяных сгустков из ее полости и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей канала лобной пазухи. При небольших переломах с незначительным повреждением слизистой оболочки возможно ее ушивание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом.

Прогноз при вдавленных переломах черепа.

Во многих случаях даже при обширных вдавленных переломах у больных отсутствует или слабо выражена общемозговая симптоматика, что связано с прямым ударным механизмом ЧМТ. Однако развивающиеся очаговые симптомы выпадения регрессируют медленно и не всегда полностью, особенно при парасагиттальных вдавлениях вследствие региональной венозной дисциркуляции. У многих больных отмечается хорошее функциональное восстановление. Прогноз ухудшается при нагноении операционной раны после проникающей ЧМТ. Инвалидность III группы устанавливают больным, имеющим костный дефект, размеры которого составляют не менее 3х3 см и если он не закрыт костной тканью.

dreamsmedic.com

Вдавленный перелом черепа — признаки и первая помощь

В основу механизма развития подобной травмы положено воздействие сильного удара предметом, поверхность которого меньше, чем свод черепа пострадавшего. Голова при этом должна оставаться в неподвижном положении.Развитие вдавленного перелома также может произойти при падении пострадавшего с большой высоты головой вниз.

Переломы, при которых фрагменты костей смещены ниже свода черепа, называют вдавленными. Такие переломы вызывают сдавливание головного мозга.

Различают два вида переломов:

импрессионный, когда осколки кости связаны с целыми участками;
депрессионный, когда поврежденные кости отламываются и утрачивают связь с черепной поверхностью.

Переломы, при которых куски костей сдвинуты ниже свода черепа, именуют вдавленными. Такие переломы вызывают сдавливание мозга.

импрессионный, когда осколки кости связаны с целыми участками;

депрессионный, когда покоробленные кости отламываются и утрачивают связь с черепной поверхностью.

При нанесении по недвижной голове удара предметом с ударной поверхностью меньше, чем свод черепа.

При падении человека на предмет с маленький поверхностью.

Вдавленные переломы черепа — переломы, при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа, вызывая компрессию головного мозга.

Как фактор травматического сдавления мозга они занимают второе место после внутричерепных гематом. Не являясь строго самостоятельной клинической формой ЧМТ, данный вид повреждений имеет свои специфические механизмы формирования, морфологические критерии и особенности лечебной тактики.

Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки сохраняют связь с прилежащими сохранными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к поверхности этих участков, и депрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.

Что провоцирует Вдавленные переломы черепа

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ

I) соотношение площадей ранящего предмета и

свода черепа;

величина посылаемого импульса силы раз
рушения;
наличие или отсутствие ускорения головы;
форма ударной поверхности и физические ха рактеристики ранящего предмета, соударяющего ся
с черепом;
интенсивность и длительность сдавления мяг ких
тканей головы;
степень эластичности костей свода черепа и кожных
покровов;
наличие или отсутствие амортизирующих защит ных покрытий головы. Для формирования вдавленно го перелома черепа обязательно прямое контактное соударение поверхности головы с повреждающим предметом, ударная поверхность которого во много раз
меньше поверхности свода черепа.

При этом виде перелома пациент, как правило, не находится в момент травмы головы в шапке или каске, а на характер повреждения кожных покровов в месте перелома больше влияет заостренность повреждающего предмета.

I) соотношение площадей ранящего предмета и свода черепа;

2) величина посылаемого импульса силы разрушения;

3) наличие или отсутствие ускорения головы;

4) форма ударной поверхности и физические характеристики ранящего предмета, соударяющегося с черепом;

5) интенсивность и длительность сдавления мягких тканей головы;

6) степень эластичности костей свода черепа и кожных покровов;

7) наличие или отсутствие амортизирующих защитных покрытий головы. Для формирования вдавленного перелома черепа обязательно прямое контактное соударение поверхности головы с повреждающим предметом, ударная поверхность которого во много раз меньше поверхности свода черепа.

Классификация

Импрессионные вдавленные переломы черепа. При воздействии травмирующего фактора нарушается целостность небольшого участка кости, но она сохраняет связь с рядом расположенными сохранными участками костей свода черепа. В этом случае костные фрагменты расположены под небольшим углом к поверхности неповрежденных костей;
Депрессионные вдавленные переломы черепа. После полученной травмы костные фрагменты не связаны с неповрежденными костями свода черепа и располагаются немного ниже их поверхности;
Экспрессионные переломы костей черепа. При этом виде повреждения фрагментированные костные отломки возвышаются над поверхностью свода черепа.

Вид перелома костей черепа зависит от совокупности:

Факторов внешней среды;
Травмирующего объекта;
Механизма соударения объектов с костями черепа.

Факторы, влияющие на образование вдавленных переломов костей черепа:

Соотношение площади повреждающего предмета и костей свода черепа потерпевшего;
Величина разрушительного импульса силы, который нарушает анатомическую целостность кости;
В момент травмы присутствовал или отсутствовал факт ускорения головы;
Форма и вес ударной поверхности, а также физические характеристики ранящего предмета, который непосредственно соприкасался с костями черепа;
Длительность воздействия травмирующего фактора и сила, с которой сдавливались мягкие ткани головы;
Степень прочности костей и эластичность мягких тканей свода черепа;
Присутствие или отсутствие специальных защитных или амортизирующих покрытий на голове пострадавшего в момент травмы. Чтобы сформировался вдавленный перелом черепа, должно быть произведено прямое соударение повреждающего предмета с костями черепа, но размер ударной поверхности должен быть намного меньше площади свода черепа.

Переломы черепа, при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа, вызывая компрессию головного мозга, относятся к вдавленным. Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки сохраняют связь с прилежащими сохранными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к поверхности этих участков, и депрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.

В противоположность вдавленным выделяют экспрессионные переломы, характеризующиеся выстоянием фрагментированных костных отломков над поверхностью свода черепа.

Симптомы переломов черепа

Вдавление черепа характеризуется проявлением симптомов со стороны практически всех систем.

Неврологические симптомы проявляются в зависимости от места вдавления. Тяжесть травмы определяется масштабами сдавления мозга. Симптоматика размытая, судороги бывают только при поражении лобной доли. Симптоматика выпадения присутствует в основном при кровоизлиянии.

От того, как правильно была оказана первая помощь при черепно-мозговой травме, зависит дальнейшее состояние пациента. При любом сильном ударе в область головы нужно заподозрить возможность перелома костей черепа.

Ведь иногда такая травма не сопровождается хорошо видимыми симптомами. Но есть и особые признаки, по которым можно определить не только наличие перелома, но иногда место его локализации и повреждения мозговых оболочек.

Главным симптомом перелома черепа является нарушение сознания. Это может быть обморок или кома, потеря памяти, спутанность мыслей, галлюцинации.
Кроме того, переломы черепа всегда сопровождаются сильными головными болями, головокружением, тошнотой.
При повреждении мозга и нервных волокон наблюдается нарушение чувствительности, парезы и параличи.
Если в результате перелома затронут ствол мозга, может быть затруднено дыхание, нарушено кровообращение.
При переломе основания черепа часто характерным симптомом являются гематомы вокруг глаз или в области сосцевидного отростка. Может быть кровотечение с примесями спинномозговой жидкости из носа, ушей.
Очень тяжелой травмой считается перелом височной кости. Он вызывает сильное головокружение, нарушение координации движений, тошноту, снижение слуха, паралич лицевого нерва.

Клиническая картина импрессионных переломов состоит из трех основных симптомокомплексов:

Нарушение целостности кожных покровов в месте приложения силы;
Нарушения функции головного мозга в виде выпадения, раздражения и дислокации;
Изменение соматического статуса больного и общей неврологической симптоматики.

Вдавление черепа характеризуется проявлением симптомов со стороны фактически всех систем.

Неврологические симптомы появляются зависимо от места вдавления. Тяжесть травмы определяется масштабами сдавления мозга. Симптоматика размытая, судороги бывают только при поражении лобной толики. Симптоматика выпадения находится в главном при кровоизлиянии.

При вдавленном переломе наблюдается сдавление больших кровеносных сосудов, что приводит к эпидуральной гематоме. Наблюдается парез в стопе либо в кисти, нарушение оттока ликвора, приводящего к гидроцефалии. Появляются боли гипертензионного нрава, головокружение, понижается слух и зрение.

Соматические нарушения: шок, гипотония. жировая эмболия.

Диагностика

Форсированная пальпация подозрительных на вдавление участков недопустима вследствие опасности смещения отломков. Появляющийся валик отека по краям поврежденной мышцы и апоневроза может стать ложноположительным признаком вдавленного перелома черепа.

Достоверная диагностика обеспечивается многопроекционной краниографией. Неврологическая симптоматика чаще соответствует локализации вдавленных переломов черепа.

Однако при парасагиттальных повреждениях нередко развивается выраженный парез в руке, преимущественно в кисти, что обусловлено сдавлением крупных вен, впадающих в верхний стреловидный синус и дренирующих кровь из средних и нижних отделов прецентральной извилины.

Если у пострадавшего обнаружена зияющая рана, диагностируют перелом без труда. При закрытых ЧМТ диагностика затруднена и при глубоких вдавлениях. Пальпация недопустима, иначе отломки могут сместиться.

Лучший метод – рентгенодиагностика, дающая представление о характере раны. МРТ – современный метод диагностики, позволяющий определить состояние мозга в целом. Исчерпывающие сведения даёт спиральная КТ, определяющая раневую поверхность и возможные угрозы.

В том случае, если у пострадавшего есть раневые поверхности, через которые просматриваются вдавленные кости, то постановка диагноза затруднений не вызовет.

При любой черепно-мозговой травме проводится обследование, чтобы исключить перелом. Кроме опроса пострадавшего или его сопровождающих об обстоятельствах травмы, врач осматривает пациента.

Оценивается чувствительность, наличие рефлексов, проверяется пульс и реакция зрачков на свет. Делается также рентгенограмма черепа в двух проекциях.

Для подтверждения диагноза используются результаты магнитно-резонансной и компьютерной томографии, пункции мозга и эхоэнцефалографии. Такое исследование необходимо провести даже при отсутствии видимых последствий травмы, так как после удара может быть повреждена только внутренняя пластинка костей черепа.

Рентгенография;
Многопроекционная краниография;
Компьютерная томограмма;
ЯМР.

1) местных изменений покровов головы в области приложения ударного воздействия;

2) церебральных симптомов выпадения, раздражения и дислокации;

3) общесоматических изменений.

рис. 16—8а, 16—11а).

Форсированная пальпация подозрительных на вдавление участков недопустима вследствие опасности смещения отломков. В то же время появляющийся валик отека по краям поврежденной мышцы и апоневроза может стать ложноположительным признаком вдавленного перелома черепа.

Важную первичноориентирующую информацию дает оценка мягких тканей в месте ударного воздействия: наличие отпечатков контуров ударной поверхности травмирующего предмета, характер истечения крови из раны, наличие раневой ликвореи, подкожная крепитации.

Последний признак, свидетельствующий о повреждении воздухоносных пазух, количественно может достигать степени распространенного эпикраниального пневматоцеле.

Надежных клинических признаков, которые однозначно указывали бы на повреждение дуральных синусов, нет. Даже истечение венозной крови через зияющие трещины черепа не является абсолютным признаком, т.к. чаще связано с повреждением околосинусньтх вен.

С большой вероятностью заподозрить ранение синуса можно при выявлении флюктуации значительной части скальпа с одной или с обеих сторон (массивное подапоневротическое кровоизлияние), особенно при небольших по площади мягкотканных повреждениях в проекции магистральных дуральных коллекторов.

Необходима оценка характера внедрения инородных тел и выстояния фрагментированных костных отломков.

Несмотря на значимость местного статуса при вдавленных переломах, тяжесть травмы при этом определяет не столько структура перелома, как масштабы повреждения и сдавления головного мозга. Как уже отмечалось выше, вдавленные переломы во многих случаях клинически не проявляются ни симптомами выпадения, ни симптомами раздражения.

Как показывает опыт, в остром периоде травмы вдавленные переломы редко проявляются судорожными эпилептическими припадками, за исключением случаев повреждения лобных долей, особенно ее полюсно-базальных отделов.

Регистрируемая неврологическая симптоматика выпадений чаще соответствует локализации вдавлений черепа с образованием подлежащих очагов ушиба и кровоизлияния (см. рис.

16—7). Однако помимо прямых компримирующих воздействий, формируются и опосредованные.

Наиболее очевидно противоударное повреждение мозга.

Ведущим методом распознавания вдавленных переломов является рентгенодиагностика. Достоверная информация обеспечивается многопроекционной краниографией (см.

рис. 16—1, 16—2, 16—3, 16—4), позволяющей к тому же воссоздать механизм травмы и уточнить ее характер, что было рассмотрено выше.

Имеются классические описания различных вариантов вдавлении в виде конуса, грозди, сводчатых узоров и др. с детальной характеристикой системы просветлений и затемнений. Краниографически легко установить наличие пневмоцефалии и оценивать динамику резорбции воздуха.

Однако в настоящее время роль краниографии в распознавании переломов снижается в связи с широким использованием КТ в костном режиме. Данный метод позволяет не только детализировать структуру переломов (рис. 16—5, 16—6, 16—7),

Рис. 16—10. МР картина вдавленного перелома с компрессией верхнего стреловидного синуса.

Если у пострадавшего найдена сияющая рана, диагностируют перелом без усилий. При закрытых ЧМТ диагностика затруднена и при глубочайших вдавлениях. Пальпация недопустима, по другому отломки могут сместиться.

Наилучший способ – рентгенодиагностика, дающая представление о нраве раны. МРТ – современный способ диагностики, позволяющий найти состояние мозга в целом. Исчерпающие сведения даёт спиральная КТ, определяющая раневую поверхность и вероятные опасности.

ЛЕЧЕНИЕ

До госпитализации важно остановить кровотечение, наложив давящую повязку так, чтобы не сместить отломки. Вдавленный перелом лечат хирургическим путем. Противопоказания к вмешательству – шок, жировая эмболия, обильная кровопотеря. Консервативное лечение возможно при закрытом переломе, если нет сдавления мозговых оболочек.

Основные принципы, которых придерживаются в ходе лечения:

Мобилизация отломков шаровидной фрезой небольшого диаметра, сохраняющей площадь неповрежденной кости.
Свободные костные фрагменты, зафиксированные наружной костной пластиной, извлекаются после скусывания пластины.
Многооскольчатые вдавления оперируют, используя широкую трепанацию. Это позволяет быстро остановить кровотечение.
При невозможности провести КТ проводят рассечение мозговой оболочки для изучения состояния мозгового пространства. Метод недопустим, если рана загрязнена.
Если твердая оболочка повреждена, проводят ревизию мозгового пространства. Протезирование оболочки осуществляется мембраной из политетрафторэтилена толщиной 3 мм.
Наиболее сложным считается перелом, когда острые отломки вторгаются в полость черепа, повреждая крупные сосуды. Здесь необходим доступ в межполушарную щель, ушивание твердой оболочки и внедрение полоски мышцы, которую можно заменить пластиной «ТахоКомба».
При любом виде вдавленного перелома завершающим этапом является восстановление поверхности черепа. Оптимальным считается пластика сохранившимся фрагментом, объединяя его с общим покровом склеиванием. Укрепление кости производится титановыми пластинами. Если фрагменты кости извлечены, то дальнейшая работа с ними возможна после тщательной дезинфекции.
При мелких отломках, утративших связь с надкостницей, загрязнении раны или отеке мозга проведение реконструкции опасно. В этом случае применяется протез твердой мозговой оболочки, обеспечивающей герметизацию раны.

Пострадавший с черепно-мозговой травмой должен находиться в стационаре. В зависимости от тяжести и места повреждения ему может быть назначено консервативное или хирургическое лечение.

Обязательно соблюдение постельного режима. Голова должна быть немного приподнята, чтобы уменьшить вытекание спинномозговой жидкости.

В случае травмы основания черепа нужна люмбальная пункция или дренаж. При переломах средней и легкой тяжести проводится медикаментозная терапия.

Больному назначаются такие препараты:

обезболивающие, нестероидные противовоспалительные;
диуретики;
антибиотики для исключения гнойного заражения;
ноотропные и вазотропные средства;
препараты для улучшения мозгового кровообращения.

Если перелом тяжелый, например оскольчатый или вдавленный, со множественным повреждением костей, то проводится хирургическое лечение. Оно нужно для удаления осколков и участков некротизированных тканей, а также скопившейся крови.

Во время операции также устраняются повреждения нервов и сосудов. Хирургическое лечение применяется, если началось гнойное заражение, которое не устраняется с помощью консервативной терапии.

Мобилизация отломков шаровидной фрезой небольшого диаметра, сохраняющей площадь неповрежденной кости.
Свободные костные фрагменты, зафиксированные наружной костной пластиной, извлекаются после скусывания пластины.
Многооскольчатые вдавления оперируют, используя широкую трепанацию. Это позволяет быстро остановить кровотечение.
При невозможности провести КТ проводят рассечение мозговой оболочки для изучения состояния мозгового пространства. Метод недопустим, если рана загрязнена.
Если твердая оболочка повреждена, проводят ревизию мозгового пространства. Протезирование оболочки осуществляется мембраной из политетрафторэтилена толщиной 3 мм.
Наиболее сложным считается перелом, когда острые отломки вторгаются в полость черепа, повреждая крупные сосуды. Здесь необходим доступ в межполушарную щель, ушивание твердой оболочки и внедрение полоски мышцы, которую можно заменить пластиной «ТахоКомба».
При любом виде вдавленного перелома завершающим этапом является восстановление поверхности черепа. Оптимальным считается пластика сохранившимся фрагментом, объединяя его с общим покровом склеиванием. Укрепление кости производится титановыми пластинами. Если фрагменты кости извлечены, то дальнейшая работа с ними возможна после тщательной дезинфекции.
При мелких отломках, утративших связь с надкостницей, загрязнении раны или отеке мозга проведение реконструкции опасно. В этом случае применяется протез твердой мозговой оболочки, обеспечивающей герметизацию раны.

На догоспитальном этапе осуществляют остановку продолжающегося венозного кровотечения из раны наложением тугой повязки. При этом необходимо избегать возможного смещения отломков вдавленного перелома. Недопустимо извлекать вы-стоящие из раны костные отломки или инородные тела, которые могут тампонировать дефект стенки венозного синуса, крупных церебральных артерий и вен.

Оказание первой помощи

При получении черепно-мозговой травмы очень важно, как быстро пострадавшему будет оказана медицинская помощь. Часто от этого зависит его жизнь.

Пока пострадавший не доставлен в больницу, его нужно уложить на твердую поверхность без подушки, зафиксировав голову мягкими предметами. Если он в сознании, то лежать может на спине.

При обмороке пострадавшего нужно повернуть на бок, зафиксировав голову подушками, чтобы он не захлебнулся при рвоте. Желательно снять все украшения, очки, зубные протезы, расстегнуть одежду.

Пострадавшему должен быть обеспечен свободный доступ воздуха.

Последствия таких травм

Рубец мягких тканей. Профилактика включает использование острого скальпеля, обработку и санацию ран.
Процессы нагноения, приводящие к абсцессу мозга. Профилактика заключается в освобождении костей от инородных тел и кровяных сгустков.
Мозговой рубец, раневая ликворея провоцирующие приступы эпилепсии. Профилактика сводится к обработке раны, при необходимости используют протезирующие мембраны.

Если перелом черепа линейный, без смещения костей и больших гематом, а также если удалось избежать гнойного заражения, то прогноз излечения обычно благоприятный. Но не всегда без осложнений проходит перелом черепа. Последствия такой травмы могут быть очень серьезными:

менингит, энцефалит;
внутримозговые гематомы могут привести к энцефалопатии;
обильное кровотечение чаще всего заканчивается смертью;
после осколочного перелома основания черепа может развиться паралич всего тела;
часто пациенты страдают от психологических и эмоциональных нарушений, снижения умственных способностей.

Рубец мягких тканей. Профилактика включает использование острого скальпеля, обработку и санацию ран.
Процессы нагноения, приводящие к абсцессу мозга. Профилактика заключается в освобождении костей от инородных тел и кровяных сгустков.
Мозговой рубец, раневая ликворея провоцирующие приступы эпилепсии. Профилактика сводится к обработке раны, при необходимости используют протезирующие мембраны.

Прогноз

Часто при вдавленных переломах, даже обширных, общая симптоматика слабо выражена. Главное при лечении – восстановить кровоток и целостность оболочек и покровов. Тогда восстановление происходит практически полностью. При нагноении раны после операции прогнозы ухудшаются.

Инвалидность 3 степени устанавливается людям, у которых остался костный дефект размером минимум 3х3 см, не закрытый костной тканью.

При вдавленном переломе черепа нужно незамедлительно обратиться к нейрохирургу.

Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич, врач-травматолог, ортопед

Нередко при вдавленных переломах, даже широких, общая симптоматика слабо выражена. Главное при лечении – вернуть кровоток и целостность оболочек и покровов. Тогда восстановление происходит фактически стопроцентно. При нагноении раны после операции прогнозы ухудшаются.

Инвалидность 3 степени устанавливается людям, у каких остался костный недостаток размером минимум 3х3 см, не закрытый костной тканью.

При вдавленном переломе черепа необходимо немедленно обратиться к нейрохирургу.

Создатель статьи: Каплан Александр Сергеевич, врач-травматолог, ортопед

sustaw.top