Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости: со смещением, закрытый

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости ─ наиболее часто встречающаяся травма руки, нередко в травматологии его называют типичным.

Участок расположен в 2 см выше от лучезапястного сустава.

Ортопед-травмотолог: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

↑

Соотношение количества травм без смещения фрагментов кости и со смещение равно 1:1. Это объясняется слабой развитостью мышечной системы нижней половины руки.

При приземлении на кисть мышцы не оказывают натиска на луч, поэтому его фрагменты не смещаются. На рентгеновском снимке видна только трещина.

↑

Признаки

Клиническая картина при трещине смазана.

Симптомы напоминают ушиб:

ноющая, но терпимая боль;
припухлость в области сустава;
слабо выраженный отек;
отсутствие деформации кости;
частичное сохранение функциональности руки.

↑

Терапия

При неполных переломах накладывают гипсовую лонгету (шину) от локтевого сустава, захватывают кисть, оставляя открытыми кончики пальцев. Руку фиксируют в среднефизиологическом положении.

Для уменьшения боли и воспаления назначают нестероидные препараты внутрь ─ Нимесил, Диклофенак, Ибупрофен.

↑ https://gidpain.ru/perelom/distalnogo-metaepifiza-luchevoj.html

Перелом со смещением

Отличительная особенность травмы ─ выраженная деформация руки, которая определяется при осмотре. Линия разлома с последующим смещением может проходить в разных направлениях ─ вертикальном, горизонтальном.

Иногда располагается сразу в нескольких плоскостях. В зависимости от того, куда была загнута ладонь на момент падения, выделяют 2 типа травмы.

Перелом Коллеса ─ случается при прямом приземлении на ладонную поверхность. Отломок кости смещается к тыльной грани предплечья.

Перелом Смита ─ диагностируют при падении на загнутую вовнутрь ладонь, туда же направлены отломки.

↑

Симптомы

Признаки травмы:

деформация нижней трети конечности в виде штыка;
боль резкая, усиливающаяся при движении;
мгновенное появление отека;
крепитация отломков;
онемение пальцев (при повреждении нерва);
ограничение суставной подвижности предплечья, кисти, пальцев.

↑

Лечение

При неосложненной травме со смещением отломков производят одномоментную репозицию ручным способом. Затем накладывают гипс от локтевого сгиба до проксимальных фаланг пальцев.

При необходимости используют компресионно-дистракционный аппарат Иллизарова. Он скрепляет фрагменты кости, оказывает умеренную компрессию (сдавливание) или растягивает конечность.

Лечение сложных травм проводят с применением остеосинтеза ─ хирургическая операция с закреплением на кости фиксирующих элементов ─ спиц, штифтов, шурупов, скоб, гвоздей, винтов.

↑

Закрытая травма отличается отсутствием нарушения целостности кожных покровов. Иногда появляются обширные гематомы, отмечается снижение чувствительности кожи, парезы (частичные параличи) из-за повреждения сосудов, нервов.

Перелом луча бывает внесуставным, линия разлома не затрагивает сустав, и внутрисуставным ─ отломки нарушают анатомическое строение суставной сумки.

↑

Продолжительность ношения гипса при разломе дистального метаэпифиза зависит от таких обстоятельств:

тяжесть травмы, наличие осложнений;
скорость метаболических процессов, индивидуальные особенности организма;
возраст.

Минимальный срок формирования костной мозоли 21 день.

При травме без смещения гипсовую повязку носят 2,5-4 недели. Если обнаружена небольшая трещина, на руку накладывают лонгету на 14-20 дней. Если отломков три и более, гипс носят 1,5-2,5 месяца.

При репозиции двух целых фрагментов, без дробления костной ткани, иммобилизация длится месяц. В случае если закрытое ручное сопоставление кости было сложным, гипс не снимают 2 месяца.

Если одновременно с гипсовой повязкой используют спицы, такую конструкцию носят 2-2,5 месяца. При открытом или повторном сопоставлении руку обездвиживают на 6-8 недель.

↑

Сколько длится реабилитация

При правильно выстроенной тактике физиотерапевтических мероприятий и выполнении пациентом всех предписаний, восстановление полной функциональности руки наступает через 1,5-3 месяца.

В среднем реабилитация длится столько же времени, сколько человек был в гипсе. Более длительное возобновление функций руки требуется при сложных травмах с разрывами крупных сосудов, сухожилий, масштабном нарушении целостности сустава, дроблении кости.

↑

Как долго срастается

Любая полученная травма очень долго заживает и приносит ощущения не очень хорошие, перелом не исключение. Поэтому необходима реабилитация после перелома лучевой кости руки со смещением, которая направлена на то, чтобы разработать и восстановить двигательные функции. Разработка должна осуществляться после разрешения врача.

Чтобы конечность возвращала свою подвижность, нужно проводить лечебную физкультуру:

Хлопки, как перед собой, так и за спиной.
Налить в таз воды и поместить туда руки, разгибать и сгибать ладонь.
Пальцы нужно растягивать, но не переусердствуйте.
Подъем рук в различных направлениях.
Поднятие плеч вверх.
Упражнения нужно делать от простого к сложному.
Сначала двигайте пальцами, сгибайте и разгибайте их.
Затем перейдите на запястья.
В конце нагрузка должна быть распределена по всей руке.

После того, как с руки снимут гипс, вы почувствуете, что рука будто чужая. Это не удивительно, ведь довольно долгое время рука была в неподвижном состоянии и мышцы ослабли, кровоснабжения было недостаточно, поэтому появляются отеки.

Чтобы отеки исчезли, нужно выполнять некоторые упражнения:

Чтобы проверить, остались ли силы в руке, сожмите ладонь. Не хватайтесь за все дела сразу. Сначала разрабатывайте руку на обыкновенно пластилине, разогрейте его в руке.
Чтобы кровь быстрее двигалась, руки вытяните перед собой, сожмите ладони и поворачивайте вправо, влево. Через некоторое время рука начнет функционировать. Но слишком часто вращать конечность не стоит.
Обыкновенный теннисный мяч поможет снять отечность, его нужно кидать в стену и ловить, но слишком быстро не стоит этого делать. Так же можно переместить в ладонь мячик и перебирать пальцами по нему.

↑

Основные виды повреждения

Переломы со смещением бывают: открытые и закрытые.

Переломы опасны, ведь возникает движение костей, которые поражают ткани. В определенных случаях, когда повреждены нервные ткани или сосуды, после заживания конечность не может работать полностью.

Если кость неправильно срастется, то движение руки будет ограничено. Если падение будет на прямую руку, то может произойти двойной перелом.

↑

Симптоматика

Признаки того, что вы сломали лучевую кость, могут быть разными, это зависит от вида повреждения.

В основном признаки такие:

Верхняя конечность начинает опухать.
Болезненные ощущения при ощупывании.
Поврежден локтевой сустав, а значит боль усиливается.
Нарастающая боль.
Кости при движении лучевого запястья хрустят.
Появляются синяки.
Боль в суставах.

Ещё одним симптомом того, что сломана конечность, может стать ее похолодание, это случается из-за того, что нарушается кровоснабжение. Ведь при переломе происходит большая потеря крови, которая ведет к потере сознания.

↑

Сущность сломанного диафиза

Такое повреждение встречается редко. Но происходит потому, что совершился удар по лучевой левой или правой стороне предплечья. Симптомы различные: боль, припухлость.

Если перелом со смещением, то проводят репозицию, фиксируют на 8-12 недель, осуществляя рентгеноконтроль.

↑

Оперативные и консервативные способы

Для того чтобы оказать первую медицинскую помощь не требуется вмешательство специалистов. Главной задачей человека, который оказывает пострадавшему помощь – обеспечить покой конечности и предотвратить повреждение близлежащих тканей (возле перелома). Никакое «вставление» сустава посторонними лица не должно проводиться .

Если перелом не открытый, то зафиксируйте конечность в положении, которое более удобно, при этом переломе остановите кровь и наложите специальную повязку. Доставьте пострадавшего в медицинское учреждение.

В больнице врач окажет вам первую помощь. Если медицинский работник прибыл на место происшествия, то это еще лучше. По прибытию врач оценивает состояние пациента и определяет, какие меры нужно предпринять в данный момент.

↑

Консервативная терапия

Эта одна из старых, но очень эффективных методик. Секрет этого способа заключается в том, что травматолог руками восстанавливает фрагменты костей, так, чтобы их положение совпадало с тем, что было до травмы.

Далее кости фиксируются в этом положении и им нужно находиться так до того момента, пока не сформируется костная мозоль. Это наиболее безопасный способ, но все же в некоторых случаях лучше воспользоваться хирургическим вмешательством. Иногда требуется срочное вправление.

↑

Оперативное вмешательство

Да, есть такие случаи, когда без вмешательства врачей ничего не получится. Если происходят какие-то осложнения, то специалисты придут на помощь, ведь именно они лучше и точнее устранят вашу проблему.

Лечение с помощью операции нужно в случаях, когда:

Перелом лучевой кости открытый.
Патологический перелом.
Обращение к специалистам произошло намного позже после травмы.
Перелом со смещением.
Перелом со сдавливанием нервов.

Врачи сопоставляют обломки костей, используют в качестве фиксаторов пластины или спицы. Выбор того, чем фиксировать, зависит от перелома.

В большинстве случаев именно открытые переломы требуют вмешательства хирургов, ведь инфекция попадает очень быстро и может пройти по всему организму, включая ткани, находящиеся не только в руке, но и в других частях тела.

Гипс при закрытом и открытом переломе лучевой кости необходимо носить:

Если же восстанавливается сломанная головка лучевой кости – 2-3 недели.
Диафиз срастается за 8-10 недель.
«Типичное место» — 10 недель.
Локтевая кость срастается за 10 недель.

↑

Оздоровительный массаж

Одним из самых оптимальных компонентов для лечения является массаж.

Для того чтобы кровь в руке снова начала хорошо циркулировать, нужно разогревать мышцы и насыщать ткань кислородом.

После снятия гипса нужно научиться делать массаж, это не так уж и сложно:

Сначала проводите (поглаживая) движения по всей длине конечности.
Потом перейдите к растираниям.
Далее разминайте пальцами руку, это способствует регенерации тканей.
Вибрация, нужно аккуратно, чередуя с поглаживанием, нажимать на конечность.

После того, как все курсы будут пройдены, ваша рука обретет прежний вид, если, конечно же, все пойдет по плану. Но если кость срастется неправильно, то вам не избежать тех ситуаций, когда мышцы деформируются и рука станет некрасивой.

↑

Диагностика

Лучевые методы диагностики являются «золотым стандартом» в диагностике переломов. Чаще всего в рутинной практике используется рентгенография конечности в двух проекциях.

Рентгеновский снимок покажет не только наличие перелома, но и его характер, наличие отломков, вид смещения и др. Эти данные играют ключевую роль в выборе лечебной тактики.

Иногда для диагностики сложных травм травматологи используют метод компьютерной томографии.

Опытный травматолог определит необходимые диагностические методы в зависимости от общего состояния пострадавшего. От своевременности обращения к доктору зависит прогноз на выздоровление без каких-либо негативных последствий. Смещенные кости восстанавливаются путем репозиции.

↑

Методы физиотерапии

Физиотерапия занимает важное место в реабилитации. С помощью процедур сокращается реабилитационный период и появляется возможность для избежания осложнений.

Используются следующие процедуры:

Электрофорез с препаратами кальция. Суть электрофореза сводится к медленному направленному движению частиц лекарственного препарата вглубь тканей. Кальций повышает минеральную плотность костей и ускоряет сращение костных отломков;
Низкочастотная магнитотерапия. Оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие;
Метод УВЧ. Выбранная методика направлена на прогревание мягких тканей. В результате улучшается местный обмен веществ, что ускоряет регенерацию;
Ультрафиолетовое излучение. Под действием ультрафиолетового излучения происходит выработка витамина D, необходимого для лучшего усвоения кальция.

↑

Причины травм

Неполный перелом в зоне лучевой кости – следствие падения на прямую руку, повреждения кисти во время ДТП. Травмы часто случаются у здоровых молодых людей при активных занятиях спортом, в том числе, экстремальными видами.

В раннем возрасте кости срастаются быстрее, но родителям приходится постоянно контролировать поведение ребёнка, часто пытающегося избавиться от фиксирующей повязки.

Признаки, при появлении которых после падения, сильного ушиба пора идти к врачу:

болезненность в зоне лучезапястного сустава (даже, при не очень сильном дискомфорте);
небольшая отёчность тыльного участка предплечья;
сложно пошевелить кистью.

Зона перелома зависит от положения руки в момент падения, других факторов, при которых была приложена сила, превышающая прочность кости.

↑

Осложнения

Перелом может сопровождаться повреждением мягких тканей и кровеносных сосудов, зажиманием нервных волокон, вывихами и подвывихами, которые впоследствии при самолечении могут привести к осложнениям:

некрозу тканей из-за нарушения кровообращения;
в случае открытой раны могут образоваться гнойно-некротические очаги, вследствие инфекционного заражения мягких тканей, или спровоцировать остеомиелит, если инфекции подверглась костная ткань;
частичной или полной утратой движения предплечья вплоть до инвалидности.

При падении на вытянутую руку нередко может иметь место вывих плечевого сустава и смещение ключицы.

Только врач может оценить полную картину всех сопутствующих перелому нюансов.

gidpain.ru

Многопрофильный медицинский центр, платные медицинские услуги, лечение и диагностика - Санкт-Петербург (СПб), клиника Медси Санкт-Петербург

+78127010502

Назад к списку

С наступлением зимы учащаются случаи падения людей на улице, катках, лыжных склонах. Наиболее распространенной травмой после подобных падений является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости или «перелом луча в типичном месте». Дистальный метаэпифиз - это участок лучевой кости примерно в 2 см от края со стороны кисти, там кость ломается легче и чаще всего. Такие переломы составляют 20-25% от общего числа переломов костей рук и 90% от переломов костей предплечья. У женщин переломы лучевой кости в «типичном месте» встречаются в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. Возможная причина этого в том, что прочность костей у женщин в среднем в 1,3-1,5 раза меньше, как и толщина кортикального (плотного) слоя кости. Наиболее часто переломы лучевой кости в «типичном месте» отмечаются у женщин старше 50 лет и у детей от 6 до 10 лет.

Если говорить о механизме травмы, то чаще всего это падение с упором на кисть (согнутую или разогнутую), реже - прямой механизм травмы (например, удар по предплечью).

Диагноз ставится на основании клинического обследования и рентгенографии.

Рентгенологическая картина типичного смещения при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости

При получении травмы лучше всего в течение первых 1-2 часов попасть в ближайшее травматологическое отделение, чтобы успеть до нарастания отека. С той же целью руку рекомендуется обездвижить (иммобилизировать) с помощью любых подручных средств (журнал, кусок картона и т.д.), и держать выше пояса (своей силой или на широкой косынке (обязательно не на тонкой веревочке, поскольку это будет только усиливать отек).

Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

При внесуставных стабильных переломах лучевой кости в типичном месте возможно консервативное лечение: закрытая репозиция (устранение смещения) отломков под местной или внутривенной анестезией, иммобилизация в течение 6 – 8 недель после травмы. Консервативное лечение подобных переломов требует постоянного наблюдения травматолога. Контрольные рентгенограммы должны выполняться на 3-и, 7-е и 10-е сутки после репозиции, так как высок риск вторичного смещения отломков. Крайне важна адекватная первичная репозиция и правильно выполненная иммобилизация, не вызывающая сдавления конечности. Пациент должен с первых суток после выполнения репозиции начинать разрабатывать движения в пальцах кисти. Это способствует быстрейшему спаданию отека, восстановлению микроциркуляции в поврежденной конечности.

После снятия иммобилизирующей повязки пациенту требуется курс лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения для восстановления объема движений в лучезапястном суставе, силы кистевого захвата.

Клинический пример:

Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением отломков

Рентгенологическая картина после выполнения закрытой ручной репозиции отломков, иммобилизация повязкой из полимерного материала турбокаст. Соотношения в суставе восстановлены.

При внутрисуставном, оскольчатом, нестабильном характере перелома пациентам показано оперативное лечение. Попытки консервативного лечения подобных переломов, особенно у молодых, активных людей чреваты развитием вторичного смещения отломков, влекущим за собой сращение перелома в неправильном положении. Это приводит к возникновению косметических дефектов (лучевая косорукость), ограничению амплитуды движений в лучезапястном суставе, риске развития нейропатии срединного нерва, что приводит к нарушению хватательной функции кисти.

Клинический пример:

Рентгенограммы и внешний вид кисти у пациентки с неправильно сросшимся переломом дистального метаэпифиза лучевой кости. Осложнение – нейропатия срединного нерва.

Современные способы оперативного лечения подобных переломов малотравматичны, позволяют отказаться от использования иммобилизирующих повязок, обеспечивают возможность ранней реабилитации, исключают риск вторичного смещения отломков.

Клинический пример:

Закрытый оскольчатый перелом обеих костей предплечья в нижней трети.

Контрольные рентгенограммы после оперативного лечения:

Выполнен остеосинтез перелома дистального метаэпифиза лучевой кости пластиной с винтами с угловой стабильностью. Учитывая наличие перелома локтевой кости, в течение 3х недель осуществлялась иммобилизация съемным ортопедическим фиксатором. К 6-ой неделе после операции практически полностью восстановлена амплитуда движений в лучезапястном суставе. Восстановлена сила кистевого захвата.

В травматологическом отделении клиники Медси Санкт-Петербург пациенты с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости могут получить экстренную помощь 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Подходы к лечению данной травмы в нашей клинике соответствуют международным стандартам. При консервативном лечении иммобилизация осуществляется самыми современными материалами. Репозиция отломков может быть выполнена под рентген – контролем в реальном времени, что обеспечивает высокую точность сопоставления отломков, при необходимости используется внутривенная анестезия. Для скорейшего восстановления функции поврежденной конечности после снятия иммобилизирующей повязки сотрудники Отделения реабилитации проведут курс восстановительного лечения.

При необходимости оперативного лечения ведущие специалисты Отделения травматологии и ортопедии в кратчайшие сроки выполнят операцию остеосинтеза с использованием погружных фиксаторов из титановых сплавов. Удаление данных металлоконструкций после консолидации перелома не обязательно. Они не «звенят» в рамке металлоискателя, позволяют выполнять МРТ.

При неправильно сросшихся переломах специалисты клиники Медси Санкт-Петербург выполняют корригирующие остеотомии, восстанавливающие форму и функцию лучезапястного сустава.

Клинический пример:

Неправильно сросшийся перелом дистального метаэпифиза лучевой кости.

Результат оперативного лечения.

Ждем Вас в клинике Медси Санкт-Петербург 24 часа в сутки, 7 дней в неделю!

www.medem.ru

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости: со смещением и без смещения

Классификация внутрисуставных переломов Melone. Четыре фрагмента: 1 - диафиз лучевой кости, 2 - шиловидный отросток лучевой кости, 3 - тыльно-локтевая фасетка, 4 - ладонная локтевая фасетка.

Классификация Fernandez-Jupiter.

Классификация АО

Классификация АО делит переломы на три группы - А, В и С. Полный вариант включает 27 потенциально возможных видов переломов. Эта классификация плохо согласуется с другими.

Перелом Colles

Перелом Colles встречается у людей старше 50 лет.

Механизм

Наиболее частой причиной является падение на вытянутую руку.

Диагностика

Классическая деформация в виде «вилки». Требуется рентгенография в переднезадней и боковой проекции, чтобы определить величину укорочения, смещения и степень раздробленности.

Методы лечения

Гипсовая повязка
Спицы Киршнера
Наружная фиксация
Фиксация ладонной пластинки
Интрамедуллярный остеосинтез
Тыльная пластинка.

Нет четкого руководства или данных, подтвержденных рандомизированным исследованием. Выбор способа лечения производится индивидуально в зависимости от особенностей перелома, опыта врача и доступных конструкций.

Переломы без смешения

Гипсовая иммобилизация в течение четырех недель. Контрольная рентгенограмма через неделю для исключения смещения.

Переломы со смешением

Обычно смещение можно устранить путем ручной репозиции под проводниковой анестезией или после введения анестетика в гематому (в место перелома), но сохранить достигнутое положение отломков в гипсовой повязке крайне трудно.
Моделирование гипсовой повязки для удержания запястья в ладонном сгибании под углом 30° и локтевой девиации кисти под углом 10°. Положение кисти под большими углами невозможно из-за риска развития синдрома карпального канала и комплексного CRPS. Гипс может быть ниже или выше локтевого сустава, что в последнем варианте контролирует тягу плече-лучевой мышцы.
Вследствие остеопороза, особенно у женщин, при переломе отмечается склонность к импакции кости (= утраты костной массы и, следовательно, длины). Поэтому крайне часто встречается вторичное смещение, особенно в случаях выраженного остеопороза и недостаточности тыльной костной опоры.
У лиц с заниженными требованиями допустимо смещение. При выборе анатомической репозиции возможны различные варианты, указанные выше.
Первичная фиксация спицами Киршнера после ручной репозиции в таких случаях предпочтительнее, хотя возможность смещения остается, так как спицы могут прорезываться через мягкую кость.
Тыльная опора поэтому должна быть восстановлена с использованием замещающих кость материалов через тыльный минидоступ в дополнение к фиксации спицами Киршнера.
ORIF с использованием фиксирующей пластинки (тыльной или ладонной) является лучшим вариантом для пациентов с высокими требованиями.
Альтернативный способ - фиксация спицами Киршнера и нейтрализация продольных компрессирующих сил с помощью наружной фиксации с дополнительным подкожным введением в тыльный дефект замещающих кость материалов.

Результаты

Показатели результата лечения внесуставных переломов:

Восстановление длины лучевой кости
Восстановление дистальной лучевой инклинации
Методика консервативного лечения (степень плотности наложения - сдавления)
Методика оперативного лечения (осложнения, связанные с металлоконструкциями, технические погрешности операции)
Соответствующая реабилитация.

Плохой результат:

Потеря длины лучевой кости более, чем на 5 мм
Угол наклона суставной поверхности лучевой кости более +20° тыльного сгибания
Дистальная лучевая инклинация менее 15°. Техника фиксации тыльной пластиной

Операция выполняется под жгутом. Профилактически вводят антибиотики. Выполняют тыльный разрез по средней линии предплечья. Пальпируют бугорок Листера для определения локализации третьего тыльного канала запястья. Канал вскрывают и сухожилие длинного разгибателя первого пальца (EPL) отводят в сторону. Отслаивают надкостницу во втором и четвертом тыльном канале. Открывают место перелома, выполняют репозицию и фиксируют тыльной низкопрофильной пластиной. Сухожилие длинного разгибателя первого пальца оставляют вне канала, удерживающую связку ушивают под ним, для изоляции от перелома и пластины. Возможные осложнения: пенетрация винтов в сустав, несращение, инфекция, тугоподвижность и дистрофия.

Техника фиксации ладонной пластиной

Операцию выполняют под жгутом. Профилактически вводят антибиотики. Выполняют разрез по ладонной поверхности вдоль сухожилия лучевого сгибателя запястья (FCR). Сухожилие отводят в локтевую сторону и вскрывают переднюю стенку карпального канала, чтобы открыть квадратный пронатор. Квадратный пронатор остро отделяют от лучевой кости и открывают место перелома. В зависимости от типа перелома используют опорную или фиксирующую пластинку. Ушивается только кожа. Возможны следующие осложнения: тыльная протрузия винтов с разрывом сухожилий, пенетрация в сустав, разволокнение сухожилия длинного сгибателя первого пальца (FPL) илиAPL/EPB, несращение, инфекция, тугоподвижность, дистрофия и тракционный парез срединного нерва.

Техника лечения оскольчатых (раздробленных) переломов

Накладывают наружный фиксатор на запястье со стержнями, проведенными в лучевую кость и вторую пястную кость. Болты не затягивают. Кисть подвешивают на артроскопической стойке за пальцы. Может также использоваться противотяга. Под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют фиксацию спицами наиболее крупных фрагментов кости. При удовлетворительной репозиции затягивают наружный фиксатор для нейтрализации мышечной тяги. Вытяжение снимают и выполняют контрольную рентгенографию, для исключения перерастяжения по линии перелома. Возможны следующие осложнения: инфекция по ходу стержней, расшатывание и выпадение стержней, повреждение соседних сухожилий, нервов и сосудов, перерастяжение перелома, тугоподвижность сустава и дистрофия.

Высокоэнергетические переломы

Механизм

В некоторых случаях это осложненные повреждения. Травмируются, как правило, молодые люди с высокими требованиями, и лечение должно быть более агрессивным, чем при переломах Коллеса.

Диагностика

Эти повреждения следует рассматривать как элемент политравмы. Рентгенограммы, выполненные в реанимации, могут быть плохого качества, но они являются руководством к действию при первичном лечении повреждения.

Лечение

Лечение повреждений, угрожающих жизни, и травмы конечности следует осуществлять по протоколу интенсивной терапии при травме на догоспитальном этапе (ATLS). Лечение повреждений не следует откладывать без веских оснований.
Репозицию при переломах со смещением следует выполнять по возможности быстро и обеспечить иммобилизацию в оптимальном положении до начала окончательного лечения.
Особое внимание нужно обращать на:

Осложненные повреждения
Компрессию срединного нерва
Синдром повышения внутрифасциального давления (компартмент-синдром).

Внесуставные переломы со смещением: закрытая репозиция. Гипсовая иммобилизация, при стабильном переломе, в противном случае - чрескожная фиксация спицами или ладонной пластинкой.
Внутрисуставные переломы: необходима анатомичная репозиция. При возможности закрытой репозиции ее выполняют, если позволяет размер фрагментов, и фиксируют спицами. Если же закрытая репозиция невозможна, предпочтительнее открытая репозиция с внутренней фиксацией пластиной. При значительной раздробленности и фрагментах, не поддающихся фиксации спицами или винтами, делают выбор в пользу наружной фиксации с целью сохранения длины кости (нейтрализация). Спицами Киршнера фиксируют фрагменты большого размера и костные трансплантаты для заполнения дефектов. Целесообразны вытяжение на стойке и артроскопическая репозиция отломков.

Результаты

Для внутрисуставных переломов результаты оценивают по:

Всем выше перечисленным факторам плюс

Восстановлению конгруэнтности суставной поверхности в пределах 2 мм.

Переломы Smith (Смита)

К переломам Смита относятся внесуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости с ладонным смещением дистального фрагмента. Поэтому их иногда трактуют как «обратные переломы колеса». Обычно лечение заключается в фиксации ладонной пластиной, хотя возможно и консервативное лечение.

Перелом Смита. Классификация в модификации Thomas. Тип 1: внесуставные, поперечные; тип 2: внесуставные, косые с ладонным смещением запястья; тип 3: внутрисуставные с ладонным смещением запястья. Тип 3 - эквивалент ладонного переломовывиха Бартона.

Переломы Barton (Бартона)

Переломы Бартона являются внутрисуставными краевыми переломами дистального отдела лучевой кости у тыльного или ладонного края. При этом виде переломов имеется склонность к смещению в ладонную или тыльную сторону и в проксимальном направлении под давлением со стороны запястья и кисти. Это в свою очередь приводит к подвывиху в лучезапястном суставе. Консервативное лечение этих переломов трудно, особенно при волярном типе, и результаты неудовлетворительны. Оптимальным вариантом является фиксация поддерживающей ладонной пластинкой.

Перепомовывих Бартона. а) ладонный Бартон; б) тыльный Бартон.

Фиксация перелома дистального метаэпифиза лучевой кости волярной поддерживающей пластиной

Место перелома открывают волярным доступом, как описано выше. Репозицию выполняют с помощью вытяжения и тыльного сгибания запястья. Толстую пластину накладывают в виде опоры, т.е. фиксируют пластину проксимальными винтами, с упором торца на фрагменты, обеспечивая давление на них. Фиксация фрагментов винтами не требуется, так как это мешало бы поддержке. Рану ушивают и накладывают шину, фиксирующую запястье. Реабилитацию можно начинать после снятия швов.

Шиловидный отросток лучевой кости

Перелом шиловидного отростка лучевой кости происходит при тыльном сгибании и локтевой девиации в запястье. Это может быть первой стадией перилунарного переломовывиха, описанного ниже. Переломы без смещения подлежат консервативному лечению в гипсовой повязке, но как внутрисуставные повреждения при малейшем смещении подлежат репозиции и фиксации для восстановления конгруэнтности. Кроме того, к шиловидному отростку крепятся лучезапястные связки, следовательно, несращение или неправильное сращение его перелома приводит к нестабильности запястья. Хирургическое лечение может заключаться в чрескожной фиксации канюлированным винтом, что облегчается артроскопической визуализацией суставной поверхности во время репозиции. Для этих переломов характерен высокий процент посттравматических артрозов.

Восстановительное лечение при неправильном срашении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

В случаях неправильного сращения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, проявляющихся клинически, показана остеотомия. Выполнять эту операцию лучше не ранее полугода после травмы, но не позднее 18 месяцев. Может быть использован тыльный или ладонный доступ. Операция заключается в пересечении лучевой кости по месту неправильного сращения с использованием охлаждаемой пилы. Дистальный фрагмент после дистракции сгибают, пытаясь получить по возможности близкое к анатомическим параметрам положение отломков, описанным выше. Кортикально-губчатый трансплантат из гребня подвздошной кости используют для заполнения полостей, а при отсутствии нужного качества подвздошной кости - замещающими кость материалами. Фиксирующая конструкция накладывается по тыльной или ладонной поверхности, по современным стандартам применяют блокируемые пластинки. Если добиться удовлетворительного восстановления лучевой кости не удалось, позднее может потребоваться укорачивающая остеотомия. Однако эти две операции никогда не должны выполняться одновременно во избежание синостоза.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости у детей

Вследствие толщины и защитной функции надкостницы выраженное смещение не свойственно. Переломы могут быть:

Без смещения
Со смещением: см. рисунок. Классификация Salter-Harris (S-H)
Перелом по типу «зеленой ветки» (также называемый компрессионным веретенообразным переломом)
Со смещением как у взрослых

Обычный механизм - падение на вытянутую руку, недоминирующее запястье травмируется чаще.

Диагностика

В некоторых случаях при переломах деформация незаметна. Единственными признаками могут быть отечность и то, что ребенок не пользуется рукой. Для диагностики необходима рентгенография в заднее-передней и боковой проекции.

Повреждение ростковой зоны на уровне запястья

Наличие ростковой зоны является основной особенностью патогенеза этих переломов. Это происходит вследствие того, что она имеет меньшую устойчивость к травме по сравнению со смежными метафизаной или эпифизарной зонами. Ростковая зона локтевой кости также может повреждаться, хотя это встречается гораздо реже.

Лечение

Перед тем как начать любое лечение, важно объяснить родителям (и ребенку), что нарушение роста может возникнуть независимо от выбранного способа лечения. Остаточное смещение может быть допустимо в соответствии с возрастом ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем больше возможностей для ремоделирования кости, что обусловлено временем, оставшимся для роста. Наложение гипсовой повязки детям грудного возраста и начинающим ходить требует особого внимания, так как сохранение повязки проблематично, поэтому предпочтительная повязка выше локтевого сустава. При переломах без смещения используют гипсовую иммобилизацию для покоя. При переломах со смещением по типу «зеленой ветки» и аналогичных переломах у взрослых выполняют закрытую репозицию под общей анестезией и используют иммобилизацию в гипсовой повязке. Только в случаях явной нестабильности показана фиксации спицами Киршнера. Предпочтительна фиксация гладкими стержнями или спицами Киршнера. Следует свести к минимуму любое повреждение ростковой зоны, чтобы уменьшить шансы преждевременного эпифизеодеза. Это достигается уменьшением количества попыток проведения спиц через ростковую зону под прямым углом и использованием для фиксации максимум двух спиц. Винты можно использовать для фиксации костных фрагментов при II—IV типах переломов по классификации Salter-Harris. Нарушение целостности суставной поверхности и ростковой зоны встречаются при III и IV типах переломов.

Результаты поврежлений ростковой зоны

Вопреки опасениям, нарушение роста при этих повреждениях встречается не часто. Переломы типа I и II по классификации Salter-Harris редко приводят к задержке роста. Переломы III, IV и V типов предрасполагают к таким последствиям в большей степени. При этих повреждениях требуется осторожная закрытая или открытая репозиция.

Лечение эпифизеолеза

Это серьезная проблема, являющаяся следствием травмы или инфекции. Нарушение соотношения длины костей предплечья ведет к укорочению, деформации и нестабильности конечности. Если костный мостик менее 50% и ребенок еще растет, может быть выполнен эпифиолиз для восстановления роста. В случаях, где деформация уже сформировалась, показана остеотомия после прекращения роста.

Классификация Salter-Harris повреждения ростковой зоны. Тип I: перелом через ростковую зону; тип II: тип I, включающий метафизарный фрагмент; тип III: перелом эпифиза; тип IV: линия перелома проходит через эпифиз, ростковую зону и метафиз; тип V: разрушение ростковой зоны.

www.sweli.ru

Переломы дистальных метаэпифизов костей предплечья

Переломы костей предплечья в дистальной трети по частоте занимают первое место. Они возникают при падении с упором на кисть. Среди них различают разгибательные и сгибательные переломы. В отличие от переломов других локализаций они бывают двусторонними.

Переломы дистальной части лучевой кости

Выделяют метафизарные переломы и эпифизеолизы. Каждый из них сочетается с:

переломами локтевой кости;
переломами метафиза;
эпифизеолизами головки локтевой кости;
переломами шиловидного отростка.

Для практики среди переломов метафиза целесообразно различать высокие и низкие. При первых из их плоскость излома проходит ближе к эпифизарному хрящу, при вторых – в метафизарной области. Практически важно учитывать и другие особенности этих переломов, в частности наличие сминания края периферического отломка, которое встречается при них довольно часто. При разгибательных переломах страдает тыльный край отломка. Эта деформация бывает довольно значительной и хорошо видна на боковой рентгенограмме. Несоответствие раневых поверхностей приводит к нестабильности отломков, что принимают во внимание в ходе репозиции.

Различают переломы без смещения, только с угловым смещением и с полным смещением отломков. Последние встречаются чаще. При этом нередко смещение происходит не только в тыльную, но одновременно и в лучевую сторону. Характер смещения определяет типичную деформацию, определяемую клинически. Преобладают закрытые переломы.

Встречаются симптомы повреждения срединного нерва. Локтевой нерв страдает очень редко.

Переломы лучевой кости с полным смещением в тыльную сторону в большинстве случаев сочетаются с переломами локтевой кости без смещения или с незначительным смещением. Очень редко у детей они сочетаются с вывихом головки локтевой кости.

Сгибательные переломы лучевой кости в дистальной трети встречаются значительно реже. Для них характерны умеренная локальная припухлость, отклонение кисти в ладонную сторону. Так как дистальный отломок лучевой кости смещается в ладонную сторону, то на тыле кисти выступает головка локтевой кости. Рентгенологически выявляется высокий перелом лучевой кости или перелом на границе средней и дистальной третей. Обычно имеется изолированное смещение под углом, открытым в ладонную сторону. Вследствие этого неповрежденная локтевая кость определяется с тыльной стороны, возникает нарушение соотношений в лучелоктевом сочленении, головка локтевой кости оказывается в положении подвывиха или вывиха.

Лечение экстензионных переломов без смещения заключается в иммобилизации конечности в среднем физиологическом положении задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до проксимальной трети плеча. При переломах с незначительным смещением, при которых наблюдается признак сминания края отломка, кисть сгибают во избежание увеличения смещения в периоде иммобилизации. Вправление разгибательных переломов со смещением только под углом заключается в отклонении дистального отломка в ладонную сторону. В этом положении накладывают гипсовую лонгету с окном для I пальца.

При полном смещении техника репозиции заключается в следующем. Помощник удерживает поврежденную руку за плечо. Хирург поворачивается спиной к больному, левой рукой захватывает его кисть и производит тягу по направлению ее пальцев. Затем, не прекращая тяги, разгибает кисть, тем самым расправляя надкостницу и прилежащие к ней мягкие ткани тыльной стороны лучевой кости. Одновременно правой рукой он захватывает предплечье в дистальной части так, что его II-V пальцы располагаются на передней поверхности центрального отломка и смещает его в тыльную сторону. I палец располагается под периферическим отломком и подталкивает его дистально до устранения смещения по ширине. При этом увеличивается отклонение отломка в тыльную сторону. Далее хирург, продолжая тягу левой рукой за кисть, сгибает ее и смещает периферический отломок в ладонную сторону, чем и завершает репозицию. При этом положении кисти накладывают гипсовую лонгету. Приданное положение кисти гарантирует от вторичного смещения вследствие того, что мягкие ткани тыльной поверхности оказываются натянутыми. Если кроме тыльного имело место и смещение в лучевую сторону, то их устраняют одновременно. После сопоставления отломков кисть фиксируют в положении сгибания и отклонения в локтевую сторону. Одновременно устраняют и смещение отломков локтевой кости.

При высоких переломах, при которых имеется значительной длины рычаг, кисть сгибают осторожно и только в самом лучезапястном суставе, а не на уровне перелома. В противном случае может возникнуть гиперкоррекция. Так же поступают и при нестабильных переломах с несоответствием плоскостей излома отломков, что наблюдается при компрессионной деформации тыльного края периферического отломка, т. е. при наличии симптома сминания края отломка.

Когда сопоставить отломки локтевой кости не удается и остается полное смещение по ширине, кисть отклонять в локтевую сторону не следует, так как в таких случаях возникает смещение отломков в локтевую сторону по длине, что ведет к локтевой косорукости. Если после сопоставления отломков в правильное положение они соскальзывают, то их устанавливают в положение выраженной гиперкоррекции. В этом положении накладывают гипсовую лонгету на 2-3 недели. Затем деформацию устраняют путем остеоклазии.

Частым осложнением является неправильно срастающийся перелом дистальной части лучевой кости со смещением под углом, открытым в тыльную сторону. Поэтому и коррекцию деформации при мягкой костной мозоли при них применяют наиболее часто. Техника ее проста и заключается в отклонении с определенным усилием дистального конца лучевой кости в ладонную сторону до умеренной гиперкоррекции. Одновременно сгибают и кисть, так как отломки имеют тенденцию к возвращению в первоначальное положение. В этом положении конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой. При этом мягкие ткани тыльной поверхности предплечья, находившиеся в состоянии ретракции, оказываются натянутыми, что приводит к достаточному взаимодавлению между отломками, надежному сцеплению и быстрому их сращению.

Репозиция свежих сгибательных переломов дистальной части лучевой кости трудностей не представляет, так как обычно речь идет только об изолированном смещении под углом, открытым кпереди. Исправление деформации состоит в давлении на вершину угла, направленную в тыльную сторону, и одновременном разгибании кисти и смещения дистального отломка в тыльную сторону. Затем накладывают ладонную гипсовую повязку с окном для I пальца от верхней трети плеча до оснований пальцев. Кисть фиксируют в положении супинации и разгибания. В ходе репозиции следят за восстановлением соотношений в лучелоктевом сочленении.

Необходимо особо отметить, что если при разгибательных переломах сращение отломков даже при неполном устранении смещения наступает всегда, то при сгибательных переломах с неустраненным только угловым смещением может возникнуть замедленная консолидация или формирование ложного сустава. Причиной является преобладание сгибателей кисти над разгибателями. Такое осложнение возникает довольно часто при переломах на границе средней и дистальной третей. При недостаточно эффективной иммобилизации деформация постепенно увеличивается и формируется тугой ложный сустав.

Лечение неправильно срастающихся переломов лучевой кости с неустраненным смещением под углом, направленным в ладонную сторону, замедленной консолидацией, а также лечение ложных суставов практически одинаково. Оно состоит в давлении па вершину угла с тыльной в ладонную сторону и одновременном разгибании кисти и смещении дистального отломка в тыльную сторону с гиперкоррекцией до 3-5°. Специально уделяют внимание восстановлению соотношений в лучелоктевом сочленении. Особое внимание уделяют надежной иммобилизации. Как показал опыт, удержать отломки после репозиции при согнутом в локтевом суставе предплечье удается далеко не всегда. Поэтому рекомендовано использовать методику репозиции и иммобилизации, которая была разработана для лечения переломов костей предплечья в средней трети со смещением под углом, открытым в ладонную сторону, а именно: в положении полного разгибания и супинации предплечья накладывают гипсовую лонгету по передней поверхности руки от проксимальной трети плеча до оснований пальцев с окном для I пальца. Кисть фиксируют в положении разгибания. На всем протяжении лучевая кость через лонгету должна быть хорошо отмоделирована с ладонной и тыльной сторон. В положении разгибания в локтевом и лучезапястном суставах и некоторой гиперкоррекции отломков между последними возникают значительные силы взаимодействия, которые приводят к раздавливанию межотломковой костной мозоли, сближению фрагментов при ложном суставе и обязательному сращению. При несвежем переломе с ладонной стороны происходит ретракция мышц, поэтому в положении гиперкоррекции они создают максимальные условия для стабилизации и сращения отломков. В зависимости от возраста пострадавшего уже через 4-6 недель рентгенологически подтверждается полное сращение.

Эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости

В ряду эпифизеолизов всех локализаций эпифизеолизы дистальной части лучевой кости занимают первое место. Мальчики получают травму чаще девочек, они составляют 2/3 пострадавших. Наиболее часто травмы возникают в возрасте 10-13 лет. Преобладает левостороннее повреждение.

Главной причиной эпифизеолизов дистального конца лучевой кости является непрямая травма. Повреждение возникает при падении с упором на кисть. При этом предплечье находится под углом к поверхности опоры.

В дистальной части предплечья возникает перегиб его, в результате чего возникает или метафизарный перелом, или эпифнзеолиз дистального эпифиза. Второе повреждение встречается чаще, так как эпифизарная зона является местом наименьшего сопротивления. При падении на ладонь возникает разгибательный эпифнзеолиз, а при падении на согнутую кисть возникает сгибательный эпифизеолиз.

Клинико-рентгенологическая характеристика

Отмечается характерная деформация дистальной части предплечья. Кисть смещена в тыльную, тыльно-лучевую или ладонную сторону. На уровне ростковой зоны определяются припухлость, кровоподтеки и ссадины. При открытом эпифизеолизе рана, как правило, сильно загрязнена, края ее ушиблены. Из рапы выступает дистальный метафиз лучевой кости. Иногда определяются симптомы повреждения срединного нерва. Рентгенологическое исследование дает наиболее полную информацию обо всех деталях повреждения. Однако при отсутствии смещения, когда рентгенологическое исследование оказывается недостаточным, диагноз основывается только на клинических данных. Через 2-3 недели на контрольных рентгенограммах обнаруживают:

симптом костной пластинки;
расширение ростковой зоны;
признаки оссификации надкостницы.

Экстензионные эпифизеолизы наблюдаются наиболее часто. В 1,2% случаев наблюдается двустороннее повреждение. При эпифизеолизах со смещением в 26% случаев возникает перелом шиловидного отростка локтевой кости.

Изолированные эпифизеолизы встречаются в 15% случаев, большинство из них бывают без смещения или с незначительным смещением, не требующим вправления. Смещение эпифиза в лучевую сторону наблюдается в 28% случаев, оно обычно не превышает 1/2 поперечника кости. Смещение эпифиза в тыльную сторону на половину поперечника кости наблюдается в 29% случаев, на весь поперечник — в 15,5% случаев. Степень наклона эпифиза в тыльную сторону прямо пропорциональна смещению по ширине. Однако при полном смещении эта закономерность нарушается.

Чаще изолированных эпифизиолизов наблюдаются остеоэпифизеолизы всех групп. В 7% случаев встречаются остеоэпифизеолизы 4-й группы. При этом дистальная часть лучевой кости состоит из двух отломков, один из них – эпифиз с прилегающим к нему фрагментом метафиза треугольной формы, второй отломок представляет собой оставшуюся часть метаэпифиза. Остеоэпифизеолизы, возникшие в результате сгибательного механизма травмы, сопровождаются переломами переднего края метафиза и являются однотипными. Это объясняется тем, что передний край лучевой кости выступает в виде клюва кпереди. Он и отламывается в момент травмы. Плоскость излома идет сзади наперед по ходу эпифизарной линии, затем вертикально направляется в проксимальную сторону. Данные эпифизеолизы обычно сочетаются с переломами метафиза локтевой кости.

Переломы дистального эпифиза лучевой кости встречаются очень редко. Линия перелома обычно делит эпифиз на три неравные части. Отделяется от метафиза тыльная часть эпифиза. Смещение или отсутствует, или незначительное, что является причиной диагностических ошибок.

Переломы эпифизов встречаются у детей старшего возраста, у которых эпифиз уже потерял эластичность.

Характер лечебной тактики при эпифизеолизах дистального эпифиза лучевой кости определяется направлением и степенью смещения. Если вправление производится направленными манипуляциями, то для достижения репозиции нет необходимости прилагать значительных усилий.

Методика вправления разгибательного эпифизиолиза такая же, как и при метафизарном переломе. На первом этапе кисть разгибают. Эпифиз смещают дистально до сопоставления тыльных краев метафиза и эпифиза. Вторым этапом кисть сгибают и эпифиз смещают в ладонную сторону. При эпифизиолизах сгибание кисти не приводит к возникновению значительной гиперкоррекции.

Принципиальные основы методики репозиции сгибательных эпифизеолизов в общем такие же. Различие состоит в том, что направление репонирующих сил должно быть противоположным. Кисть фиксируют в положении разгибания гипсовой лонгетой по ладонной поверхности предплечья. Средний срок иммобилизации 3-4 недели.

При эпифизеолизах дистального эпифиза лучевой кости применяется только неоперативное лечение. Открытое вправление таит в себе опасность повреждения пролиферативных элементов эпифизарной пластинки. Особую опасность представляет открытая репозиция при неправильно срастающихся эпифизеолизах. В таких случаях показания к операции ставят только после полного сращения и перестройки костной мозоли. Операция заключается в корригирующей остеотомии вне ростковой зоны.

Эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости в большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением. Нарушения роста встречаются в основном при переломе эпифиза с элементом компрессии. Посттравматическое закрытие ростковой зоны встречается при неустраненном смещении, чаще у детей старшего возраста. Однако у них рост кости в основном закончен, поэтому посттравматическая деформация, связанная с нарушением роста, встречается редко. При неправильно срастающихся метафизарных переломах лучевой кости происходит активное самоисправление деформации. Даже не устраненное смещение по ширине ликвидируется полностью, однако искривление кости моделируется медленно, особенно у детей старшего возраста.

Переломы дистальной трети локтевой кости

У детей в дистальной части локтевой кости наблюдаются:

метафизарные переломы;
эпифизеолизы;
горизонтальные переломы шиловидного отростка;
переломы эпифиза с отделением части его с шиловидным отростком.

Эти повреждения возникают одновременно с переломом метафиза или эпифизеолизами лучевой кости. Механизм травмы – падение с упором на кисть.

Клинико-рентгенологическая характеристика

Клиническая картина складывается из признаков повреждений лучевой и локтевой костей в дистальной части. При подозрении на перелом лучевой кости выявляют и признаки перелома локтевой кости. Определяются припухлость и деформация нижней части предплечья, локальная болезненность на уровне метафиза локтевой кости или ее головки. Диагноз уточняют рентгенологически. При метафизарных переломах смещение отломков чаще отсутствует или бывает незначительным. Полное смещение отломков встречается редко.

Наблюдаются два вида эпифизеолизов:

разгибательные;
сгибательные.

Изолированные формы эпифизеолизов встречаются редко. При разгибательных эпифизеолизах метафизарный фрагмент отламывается от тыльной поверхности центрального отломка. Смешение эпифиза обычно не превышает поперечника кости. Реже встречается полное смещение. Среди переломов локтевой кости переломы шиловидного отростка возникают наиболее часто.

Вправление производят одновременно с переломами лучевой кости. Применяют только неоперативные способы лечения. Самоисправление неустраненных смещений локтевой кости происходит довольно совершенно. Эпифизеолизы также завершаются полным выздоровлением. Незначительные нарушения роста встречаются редко. В отдаленные сроки может выявиться отсутствие костного сращения шиловидного отростка без выраженных клинических проявлений.

Репозицию осуществляют путем вытяжения предплечья по оси и вправления выступающего фрагмента пальцами. Остаточное смещение не должно превышать 1/5 поперечника кости. Сустав фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 недели.

doctoroff.ru