Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости

Сравнительный анализ способов лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

В.В. Хоминец, М.В. Ткаченко, В.В. Сырцов, В.С. Иванов

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, ул. Ак. Лебедева, д. 6, Санкт-Петербург, Россия, 194044

Реферат

Цель исследования – сравнить отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием аппаратов внешней фиксации и пластин с угловой стабильностью винтов, обосновать критерии выбора оптимального способа хирургического вмешательства при переломах данной локализации.

Материал и методы. Хирургическое лечение выполнено 81 больному (34 мужчин и 47 женщин) с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК): 49 больным остеосинтез был выполнен с использованием пластин с угловой стабильностью (I группа), 32 – аппаратами внешней фиксации (II группа). Результаты оценивали с помощью клинических, рентгенологических показателей, опросника DASH, через 12–14 месяцев после оперативного лечения.

Результаты. Через год после операции в I группе получено 81,6% отличных и 18,4% хороших исходов лечения, во II группе – 71,8% отличных, 15,6% хороших и 12,5% удовлетворительных результатов.

Заключение. При внесуставных переломах типа А применимы все виды остеосинтеза. Однако закрытая репозиция и фиксация аппаратом внешней фиксации имеет ряд преимуществ перед погружным видом остеосинтеза. Переломы типа В практически исключают применение аппаратов внешней фиксации из-за сложности достижения прецизионной (анатомичной) репозиции отломков. Внутрисуставные оскольчатые переломы (тип С) требуют точной репозиции отломков с восстановлением целостности суставной фасетки и стабильной фиксации на весь срок формирования костной мозоли с целью ранней разработки движений в суставе. Результаты выполненного исследования показали, что остеосинтез пластиной с угловой стабильностью винтов в наибольшей степени соответствует необходимым требованиям.

Ключевые слова: перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, накостный остеосинтез, чрескостный остеосинтез.

Введение

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) составляют 16% всех переломов, занимая ведущее место в общей структуре травм конечностей [9]. Внутрисуставные переломы этой локализации, по данным разных авторов, встречаются в 25,2–41,2% случаев [2, 9].

Данные литературы свидетельствуют, что до 51,7% травм происходит в возрасте от 40 до 60 лет, и 43,8% составляют лица старше 60 лет. Большая частота и более сложный характер переломов в пожилом возрасте, безусловно, связаны с возрастными обменными изменениями в костной ткани [8, 12].

Многообразие переломов ДМЭЛК, требующих дифференцированного подхода к их лечению, явилось причиной создания множества различных классификаций [11, 17, 19, 22]. В их основу положены такие параметры, как локализация перелома, его конфигурация, характер смещения отломков, целостность шиловидного отростка локтевой кости и дистального лучелоктевого соединения, наличие сопутствующих повреждений [2, 7]. В 1965 г. T.M. Older с соавторами предложили классификацию, которая учитывала не только величину дорсального угла, наличие и степень смещения отломков, количество и размер внутрисуставных фрагментов дистального отломка, но также и величину укорочения лучевой кости относительно локтевой [19]. В 1967 г. G. Frykman опубликовал классификацию, в которой учитывалось вовлечение в патологический процесс радиокарпального и радиоульнарного суставов, а также наличие или отсутствие перелома шиловидного отростка локтевой кости [11]. Наш соотечественник Б.М. Прокин (1972) в своей классификации установил взаимосвязь междухарактером перелома и методом его лечения [цит. по 7]. C.P. Melone в 1984 г. представил научную работу в поддержку своей классификации внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости, которая не только отражала механизм и степень повреждения, но и была очень полезна при выборе метода лечения [17]. В соответствии с ней оценивали степень повреждения и необходимость выполнения стабилизации по каждой из трех колонн: лучевой, срединной, являющейся ключом к лучезапястному суставу, и локтевой [22]. D. Rikki и P. Pregozzoni предложили «трехколонную» теорию в лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости [22]. В 1999 г. D.L. Fernandez предложил подразделять переломы ДМЭЛК по механизму травмы на 5 типов: 1-й тип – метафизарный перелом с оскольчатостью одного из кортикальных слоев; 2-й тип – срезывающий перелом одного из выступов суставной поверхности лучевой кости; 3-й тип – компрессионный перелом суставной поверхности с импрессией субхондральной кости и метафиза; 4-й тип – отрывной перелом в области прикрепления связок и 5-й тип – переломы вследствие высокоэнергетической травмы, сочетающие в себе элементы всех типов [11]. В соответствии с классификацией AOASIF, все переломы подразделяются на три основных типа: тип А – внесуставные переломы, тип В – неполные внутрисуставные переломы лучевой кости и тип С – полные внутрисуставные переломы [18]. Примененный универсальный подход в стандартизации переломов конечностей, в том числе дистального метаэпифиза лучевой кости, сделал данную классификацию широко используемой в повседневной практике травматологов во всем мире.

По прежнему достаточно распространенным остается консервативное лечение больных. Однако попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах ДМЭЛК со смещением не всегда приводят к точному восстановлению анатомии суставной поверхности лучевой кости [14, 24]. Кроме того, даже после удачно выполненной первичной репозиции в последующем сохраняется высокий риск возникновения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке, что приводит к развитию стойких нарушений функций лучезапястного сустава и суставов кисти, девиации последней, а также развитию посттравматических невритов [8]. В связи с этим в последнее время для лечения внутрисуставных переломов ДМЭЛК все шире используются оперативные закрытые и открытые способы лечения, основными показаниями к которым являются следующие рентгенологические критерии:

– смещение отломков, формирующих суставную поверхность лучевой кости со «ступенькой» более 2 мм;

– относительное укорочение лучевой кости более 5 мм;

– изменение угла наклона суставной поверхности лучевой кости, а также уменьшение радиоульнарного угла на 10° и более [2, 3].

Сторонники метода наружной фиксации подчеркивают его простоту, возможность выполнения закрытой репозиции перелома без выделения отломков [1, 16]. Их многочисленные оппоненты утверждают, что только открытая репозиция перелома позволяет точно восстановить анатомию дистального отдела лучевой кости, особенно при внутрисуставных повреждениях, а фиксация пластиной – начать раннюю разработку движений в кистевом суставе, что является обязательным условием достижения хорошего результата лечения [4–6, 13, 20].

Разные взгляды на лечение переломов ДМЭЛК скорее всего возникают из-за сложности данной патологии. Логично, что разные виды переломов требуют различных подходов к лечению. Анализ данных литературы показывает, что среди отечественных и зарубежных хирургов не существует единого мнения о путях решения этой проблемы [15, 21, 23]. Требуются уточнения к применению различных способов хирургического лечения этих переломов, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования – сравнить отдаленные результаты оперативного лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием аппаратов внешней фиксации и пластин с угловой стабильностью винтов, обосновать критерии выбора оптимального способа хирургического вмешательства при переломах данной локализации.

Материал и методы

Нами изучены результаты хирургического лечения 81 пациента, прооперированных в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в период с 2004 по 2014 год по поводу закрытого перелома дистального метаэпифиза лучевой кости. Среди больных было 47 женщин и 34 мужчины. Большинство пострадавших составили лица трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет), средний пациентов на момент травмы составил 46,5±12 лет. Перелом ДМЭЛК у 51 больного диагностирован справа и у 30 – слева.

Все пострадавшие были разделены на две группы. Первая группа включала больных, прооперированных с использованием ладонных пластин с угловой стабильностью винтов – 49 (60,5%). Во вторую группу вошли пострадавшие, для лечения которых применяли методику фиксации аппаратом внешней фиксации – 32 (39,5%). Сроки с момента травмы до операции составили от трех часов до 18 су- ток (в среднем 6±3 суток) и были сопоставимы в обеих группах. Как показано в таблице 1, большинство пациентов имели переломы ДМЭЛК типа С (47), из них в первой группе – 30 (61,2%), во 2-й – 25 (53,1%), причем наиболее часто встречались двухфрагментарные переломы с метафизарной оскольчатостью (тип С2). Этот вид повреждения имели 24,5% пострадавших первой группы, 25% – второй группы.

Более простые неполные внутрисуставные переломы (тип В) наблюдались реже – у 11 (13,6%) пострадавших: 6 (12,3%) – в первой, 5 (15,6%) – во второй группе. Простые переломы (тип А) были диагностированы у 23 (28,4%) больных: 13 (26,6%) в первой и 10 (31,3%) – во второй группах

Для выяснения характера и тяжести повреждения, установления точного диагноза и определения тактики дальнейшего лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости были использованы следующие методы обследования: клинический, рентгенологический (определение характера перелома, величины смещения отломков, степени относительного укорочения лучевой кости, радиоульнарного угла, угла наклона суставной поверхности лучевой кости по отношению к ее оси), компьютерная томография (степень импрессии суставной поверхности) и субъективная оценка по методике DASH . Показанием для выполнения оперативного лечения являлось наличие не менее двух рентгенологических признаков, указанных в таблице 2.

Оперативное вмешательство у больных пер- вой группы в среднем продолжалось 75±20 мин (от 55 до 130 мин), у больных второй группы – 40±15 мин (от 25 до 70 мин). Средняя продолжительность нахождения в стационаре пострадавших первой и второй групп составила 10±4 суток и 8±3 суток соответственно.

Сравнительную оценку результатов оперативного лечения осуществляли через 12–14 месяцев после выполненного оперативного вмешательства. Результаты оценивали по следующим критериям: восстановление анатомии суставной поверхности лучевой кости, амплитуда движений в кистевом суставе, мышечная сила кисти, опросник DASH.

Рентгенологическими критериями восстановления анатомии лучевой кости являлись: отсутствие смещения отломков, формирующих суставную поверхность лучевой кости; восстановление длины лучевой кости относительно локтевой, восстановление угла наклона суставной поверхности лучевой кости относительно ее оси и радиоульнарного угла.

Распределение больных с переломами ДМЭЛК по типу перелома, n (%), Таблица 1

Группа больных	Тип перелома
А2	А3	В1	В2	ВЗ	С1	С2	С3
I группа (n=49)	2 (4,1)	11 (22,5)	-	2 (4,1)	4 (8,2)	8 (16,3)	12 (24,5)	10 (20,4)
II группа (n=32)	-	10 (31,3)	1 (3,1)	2 (6,2)	2 (6,2)	5 (15,6)	8 (25)	4 (12,5)
Всего (n=81)	2 (2,5)	21 (26)	1 (2,5)	4 (5,0)	6 (7,5)	13 (16,1)	20 (24,7)	14 (17,3)

Рентгенологические признаки, являющиеся показаниями для оперативного лечения, Таблица 2

Показания

I группа

II группа

Смещение отломков, формирующих суставную поверхность лучевой кости со ступенькой >2 мм

Относительное укорочение лучевой кости >5 мм

Нарушение угла наклона суставной поверхности лучевой кости >10°

Изменение радиоульнарного угла >10°

36 (73,5%)

28 (57,1%)

35 (71,4%)

24 (49,0%)

21 (65,6%)

17 (53,1%)

18 (56,2%)

12 (37,5%)

Амплитуду движений в кистевом суставе измеряли при помощи стандартного угломера. Определение амплитуды движений в кистевом суставе проводили в процентном отношении к объему движений в неповрежденном кистевом суставе этого же пациента по пятибалльной шкале оценки движений.

Восстановление силы кисти оценивали с помощью динамометра по шестибалльной шкале оценки мышечной силы L. McPeak [17] в процентном отношении с силой противоположной неповрежденной верхней конечности (табл. 3)

Шестибалльная шкала оценки мышечной силы L. McPeak [17], Таблица 3

Кол-во баллов

Отношение к здоровой кисти, %

Степень ограничения силы

100–90

89–75

74–50

49–25

24–10

9–0

Нет

Легкое

Умеренное

Выраженное

Грубое

Паралич

Результаты

В первой группе у 100% больных удалось устранить все виды смещения и сохранить достигнутую репозицию на протяжении всего срока наблюдения. Через 5–7 суток после операции одновременно со стиханием болевого синдрома и прекращением иммобилизации начинали постепенную активную разработку движений в прооперированном кистевом суставе. Установлено, что через 12 мес после операции у 42 (85,7%) больных этой группы амплитуда движений была полностью восстановлена и у 7 (14,2%) – сохранялось незначительное (в пределах 20°) ограничение движений в кистевом суставе.

Данные исследования показали, что в 87,8% случаев сила схвата кисти восстановилась полностью или имелось ее незначительное снижение. В четырех (8,2%) случаях отмечено легкое (5–20%) и у двух (4,1%) больных умеренное (21–40%) уменьшение силы сгибателей пальцев кисти. При этом у всех больных развиваемая сила составляла не менее половины физического усилия, развиваемого здоровой конечностью. Сопоставимые исходы получены и при оценке по опроснику DASH: у 40 (81,6%) больных результаты оценены как отличные и у 9 (18,4%) – как хорошие. Сравнение результатов лечения больных в подгруппах с разными типами переломов по системе DASH показало, что у 100% пациентов с внесуставными переломами достигнут отличный результат. При этом при переломах типа В отличный результат зафиксирован у 66,7%, а при типе С – у 76,7% пострадавших. У остальных больных с внутрисуставными переломами ДМЭЛК послеоперационный результат оценен как хороший (табл. 4).

Результаты восстановительного лечения больных в зависимости от вида остеосинтеза и типа перелома. Таблица 4

Метод обследования	Результат	I группа больных, n (%)	II группа больных, n (%)
Тип перелома	Итого	Тип перелома	Итого
А	В	С	А	В	С
Рентгенография (восстановление анатомии ДМЭЛК)	Восстановлена	13 (100,0)	5 (83,3)	27 (90)	45 (91,8)	9 (90,0)	2 (40,0)	13 (76,5)	24 (75)
Не восстановлена	-	1 (16,7)	3 (10,0)	4 (8,2)	1 (10,0)	3 (60,0)	4 (23,5)	8 (25)
Амплитуда движений в кистевом суставе, град	Без ограничений	13 (100,0)	4 (66,7)	25 (83,3)	42 (85,7)	10 (10,0)	2 (40,0)	12 (70,6)	24 (75)
Незначительно ограничена (5–20°)	-	2 (33,3)	5 (16,7)	7 (14,3)	-	2 (40,0)	4 (23,5)	6 (18,8)
Умеренно ограничена (21–40°)	-	-	-	-	-	1 (20,0)	1 (5,9)	2 (6,2)
Динамометрия: характеристика силы схвата кисти (процент от силы схвата здоровой руки)	Нет снижения силы	13 (100,0)	4 (66,7)	26 (86,7)	43 (87,8)	10 (10,0)	2 (40,0)	14 (82,4)	26 (81,2)
Легкая степень (70–90%)	-	2 (33,3)	2 (6,7)	4 (8,2)	-	2 (40,0)	1 (5,9)	3 (9,4)
Умеренная степень (50–69%)	-	-	(6,7)	2 (4,1)	-	1 (20,0)	2 (11,7)	3 (9,4)
Опросник DASH	Отличный	13 (100,0)	4 (66,7)	23 (76,7)	40 (81,6)	10 (10,0)	1 (40,0)	12 (70,6)	23 (71,8)
Хороший	-	2 (33,3)	7 (23,3)	9 (18,4)	-	2 (40,0)	3 (17,6)	5 (15,6)
Удовлетворительный	-	-	-	-	-	2 (20,0)	2 (11,8)	4 (12,5)

Клинический пример 1

Больной К., 21 год, поступил по поводу закрытого оскольчатого внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением отломков (тип 23С2) (рис. 1 а, б). Через 3 суток выполнена операция – открытая репозиция, остеосинтез дистального метаэпифиза правой лучевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов (рис. 1 в). Восстановление анатомии ДМЭЛК – полное, восстановление амплитуды движений в кистевом суставе через 12 мес после операции – без ограничений (рис. 2). Оценка по опроснику DASH – 18 баллов.

Рис. 1. Данные рентгенографического исследования и компьютерной томографии правого предплечья больного К.:

а – рентгенографическая картина внутрисуставного оскольчатого импрессионного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, шиловидного отростка локтевой кости;

б – КТ изображения области перелома;

в – рентгенограммы сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости после остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов через 12 месяцев после операции

Рис. 2. Амплитуда движений правого кистевого сустава в сравнении с противоположным суставом больного К. через 12 мес после операции:

а – сгибание 90°;

б – разгибание 70°;

в – супинация 100°;

г – пронация 90°

Во второй группе были обследованы 32 больных, которым был выполнен остеосинтез перелома ДМЭЛК аппаратами внешней как стержне- вой, так и спицевой фиксации. Дополнительную фиксацию отломков спицами применили у 12 (37,5%) больных с внутрисуставными переломами (тип В – 4, тип С – 8). Закрытая репозиция отломков была выполнена 18 (56,2%) по- страдавшим, открытая – 14 (43,8%) больным с внутрисуставными переломами. Средняя продолжительность фиксации переломов в аппарате внешней фиксации составила 46±4,1 суток. У одного (3,1%) пострадавшего с внесуставным переломом аппарат был демонтирован в более ранние сроки — через 31 сутки после оперативного вмешательства из-за развившегося воспаления мягких тканей в области спиц.

При проведении закрытой репозиции и фиксации внутрисуставных переломов ДМЭЛК аппаратом внешней фиксации удалось восстановить анатомические взаимоотношения в дистальном отделе лучевой кости у большинства пострадавших. При анализе рентгенограмм в отдаленном послеоперационном периоде у больных с внесуставными переломами в одном случае (3,1%) выявлено уменьшение радиоульнарного угла на величину более 10° вследствие раннего демонтажа аппарата. В наблюдениях с внутрисуставными переломами у 5 (19,2%) пострадавших отмечено внутрисуставное смещение отломков более 2 мм, а у двух (6,3%) – укорочение лучевой кости более 5 мм. Также установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде (≥12 мес) у 24 (75%) больных, включая всех пациентов с переломами типа А, амплитуда движений была полностью восстановлена, у 6 (18,8%) сохранялось незначительное ограничение движений в кистевом суставе, а двое (6,2%) больных имели умеренное ограничение движений. Динамометрические исследования показали, что у 26 (81,2%) пациентов сила схвата кисти была сопоставима с силой противоположной кисти. В 6 (18,8%) случаях отмечено легкое и умеренное снижение силы схвата. По опроснику DASH группа набрала 72% отличных (100% с внесуставными переломами), 16% хороших и 12% удовлетворительных результатов. Сравнение результатов лечения больных в под- группах с разными типами переломов по системе DASH показало, что при переломах типа В отличный результат зафиксирован у 40,0%, а при типе С – у 70,6% пострадавших. При этом у 20,0% и 11,8% больных с переломами типа В и С соответственно послеоперационный результат оценен как удовлетворительный (см. табл. 4).

Клинический пример 2

Больной В., 56 лет, поступил по поводу закрытого оскольчатого внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением отломков (тип 23С2) (рис. 3 а). Через 2 суток была выполнена операция – закрытая репозиция, остеосинтез дистального метаэпифиза правой лучевой кости аппаратом внешней фиксации с проведением дополнительных двух спиц, фиксирующих шиловидный отросток лучевой кости и фрагменты средней колонны дистального метаэпифиза лучевой кости (рис. 3 б). Через 2 месяца после операции аппарат был демонтирован, перелом сросся с неполным восстановлением конгруэнтности суставной фасетки лучевой кости (рис. 3 в). Восстановление амплитуды движений в кистевом суставе через 6 месяцев после операций: определяется ограничение сгибания и разгибания в кистевом суставе (рис. 4). Оценка по DASH – 34 балла

Рис. 3. Рентгенограммы правого предплечья больного В.:

а – внутрисуставной оскольчатый импрессионный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, шиловидного отростка локтевой кости;

б – остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости аппаратом внешней фиксации;

в – сросшийся перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости через 6 месяцев после операции

Обсуждение

Данное клиническое исследование позволило провести сравнительный анализ различных методик хирургического лечения, применяемых в современной травматологической практике для лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Для анализа мы использовали данные, полученные в результате как объективных (рентгенография, измерение амплитуды движения, динамометрия), так и субъективного (опросник DASH) методов обследования.

Первостепенное значение для прогнозирования и в дальнейшем для анализа конечного результата оперативного лечения имело первичное восстановление и сохранение анатомии ДМЭЛК, особенно в случае внутрисуставных переломов, непосредственно суставной поверхности лучевой кости. Данные исследования показали, что применение пластин с угловой стабильностью винтов позволяло стабилизировать в 91,8% случаев восстановленную анатомию суставной поверхности лучевой кости в течение всего периода наблюдения, в то время как при лечении с использованием аппарата внешней фиксации у 25% больных с внутрисуставными переломами не удалось сохранить анатомические взаимоотношения в отдаленном периоде.

Измерение амплитуды движений в кистевом суставе показало, что полное восстановление достигнуто у 85,7% больных первой и у 75,0% пациентов второй групп. Использование внеочагового остеосинтеза привело к ограничению движений в оперированной конечности у 25,0% обследованных пациентов по сравнению с 14,3% в первой группе. Худший функциональный результат у больных этой группы связан с длительным периодом перегрузки связочного аппарата кистевого сустава в результате дистракционных усилий аппарата внешней фиксации и как следствие, формирование комплексного регионарного болевого синдрома со стойкой постиммобилизационной контрактурой, а так- же не устраненным смещением отломков у 25,0% пострадавших. Необходимо отметить, что использование аппаратов внешней фиксации и пластин с угловой стабильностью винтов позволило достичь отличных отдаленных результатов у 100% больных с внесуставными переломами. Однако среднее время оперативного вмешательства и нахождения в стационаре были примерно в полтора раза короче при лечении методом внешней фиксации.

Логично, что результаты, полученные при опросе по методике DASH, соотносятся с данными объективного обследования. Отличные и хорошие результаты получены у 100% больных первой группы, в то время как в группе внешней фиксации удовлетворительный результат получен у 15,6% обследованных пациентов с внутрисуставными переломами. При сравнении результатов лечения больных с однотипными переломами в обеих группах выявлено, что при внесуставных переломах отличный результат достигнут у всех больных вне зависимости от вида остеосинтеза. Применение аппарата внешней фиксации у больных с внутрисуставными переломами приводило к худшим результатам, чем при использовании пластин с угловой стабильностью винтов. Необходимо отметить, что при переломах типа В отличный исход лечения в первой группе был достигнут в 66,6% случаев, в то время как во второй – только в 40% наблюдений. Значимая разница в результатах, на наш взгляд, получена из-за несбалансированности механизма лигаментотаксиса при сохранности связочного аппарата ладонной или тыльной поверхностей кистевого сустава и, следовательно, трудности в достижении репозиции и удержании края суставной фасетки лучевой кости на протяжении всего срока сращении (табл. 5).

Выбор вида остеосинтеза в зависимости от типа перелома по классификации АО/ASIF, Таблица 5

Метод лечения

Тип перелома

Остеосинтез аппаратом внешней фиксации

Остеосинтез пластиной LCP

+++

Примечание: «+++» – оптимально; «++» – хорошо; «+» – допустимо; «-» – недопустимо.

Заключение

Оценка эффективности различных методик лечения больных с переломами ДМЭЛК позволила выработать показания для выбора метода оперативного лечения в зависимости от вида (типа) перелома.

Переломы типа А могут быть оперированы любым из рассмотренных выше методов лечения. Однако результаты нашего исследования показали, что укороченные средние сроки оперативного и стационарного лечения аппаратом по сравнению с таковыми при фиксации пластиной, меньшая операционная травма делают методику внешней фиксации в таких случаях предпочтительной. Переломы типа В практически исключают применение аппаратов внешней фиксации из-за сложности достижения прецизионной (анатомичной) репозиции отломков. Причиной является несбалансированность механизма лигаментотаксиса при воздействии дистракционных усилий на связочный аппарат целого и травмированного краев суставной фасетки лучевой кости. Оптимальным в таких условиях, на наш взгляд, является остеосинтез пластиной.

Внутрисуставные оскольчатые переломы (тип С) требуют точной репозиции отломков с восстановлением целостности суставной фасетки, стабильной фиксацией на весь срок формирования костной мозоли и ранней разработки движений в суставе. Однако при наличии медицинских противопоказаний для открытой репозиции или при технической невозможности ее выполнения допустимо использования аппаратов внешней фиксации для лечения такого типа переломов. В целом результаты выполненного исследования показали, что остеосинтез пластиной с угловой стабильностью винтов в наибольшей степени соответствует необходимым требованиям.

Конфликт интересов: не заявлен.

Литература

1. Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В. Остеосинтез спицевыми и стержневыми аппарата- ми внешней фиксации. Самара: Перспектива; 2002. 208 с.

2. Голубев И.О., Крупаткин А.И., Максимов А.А., Меркулов М.В., Бушуев О.М., Ширяева Г.Н., Кутепов И.А., Гришин В.М. Хирургическое лечение неправиль- но сросшихся переломов дистального метаэпифиза лу- чевой кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013; (3):51-58.

3. Губочкин Н.Г., Ткаченко М.В., Умников А.С. Опыт хи- рургического лечения переломов дистального метаэпи- физа костей предплечья. Травматология и ортопедия России. 2008; (2, Приложение):25.

4. Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волыков П.Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дис- тального метаэпифиза лучевой кости с применением пластин с угловой стабильностью – LCP. Медицинская помощь. 2005; (6):23-27.

5. Лазарев А.Ф., Солод В.И. Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе. Вестник травма- тологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003; (3):20-26.

6. Семенкин О.М. Хирургическое лечение больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010; (4):84-89.

7. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. Основы внутреннего остеосинтеза. М.: ГЭОТАР- Медиа; 2009. 240 с.

8. Bartl C., Stengel D., Bruckner T., Gebhard F. The treatment of displaced intra-articular distal radius fractures in elderly patients. Dtsch Arztebl Int. 2014; 111(46):779-787.

9. Chung K.C., Spilson S.V. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in United States. Rev J Hand Surg Am. 2001; 26:29-33.

10. Fernandes D.L., Flury M.C. History, evolution and biomechanics of externals fixation of the wrist joint. J Injury. 1994; 25(4):213.

11. Frykman G. Fractures of the distal radius. Acta Orthop Scand. 1967; 108 (Supl.):151-153.

12. Garcia-Elias M., Mathoulin C.L. Intra-articular fractures of the distal radius (AO types C3, with special focus in C3.3), open approach. In: Articular injury of the wrist. Stuttgart: Thieme; 2014. p. 105-117.

13. Grewal R., Perey B., Wilmink M., Stothers K. A randomized prospective study on the treatment of intra-articular distal radius fractures: open reduction and internal fixation with dorsal plating versus mini open reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J Hand Surg Am. 2005; 30:764-772.

14. Kreder H.J., Agel J., McKee M.D. A randomized, controlled trial of distal radius fractures with metaphyseal displacement but without joint incongruity: closed reduction and casting versus closed reduction, spanning external fixation, and optional percutaneous K-wires. J Orthop Trauma. 2006; 20:115.

15. Li-hai Z., Ya-nan W., Zhi M., Li-cheng Z., Hong-da L., Huan Y., Xiao-xie L., Pei-fu T. Volar locking plate versus external fixation for the treatment of unstable distal radial fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res. 2015; 193(1):324-333.

16. Marcheix P.S., Dotzis A., Benko P.E. Extension fractures of the distal radius in patients older than 50: a prospective randomized study comparing fixation using mixed pins or a palmar fixed-angle plate. J Hand Surg Eur Vol. 2010; 35:646-651.

17. McPeak L.A., Stiers W.M., Cope D.N. Disability evaluation following traumatic brain injury. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001; 12(3):587-601.

18. Melone C.P. Distal radius fractures patterns of articular fragmentation. Hand Clin. 1993; 24 (2):239-253.

19. Muller M.E., Nazarian S., Koch P. Classification AO des fractures. Berlin Spinger Verlag; 1987.

20. Older T.M., Stabler G.V., Cassebaum W.H. Colles’ fracture: evaluation and selection of therapy. J Trauma. 1965; (5):469-474.

21. Perren S.M. Evolution and rational of locked internal fixator technology. In-troductory remarks. Injury. 2001; 32 (2):39.

22. Peng B., Wang J., Mao F. Comparison of efficacy between the surgical treatment and plaster external fixation for treatment of unstable distal radius fractures. Zhongguo Gu Shang. 2013; 26(1):41-46.

23. Rikli D.A., Regazzoni P. Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function: a preliminary report of 20 cases. J Bone Joint Surg Br. 1996; 78:588-592.

24. Roh Y.H., Lee B.K., Baek J.R., Noh J.H., Gong H.S., Baek G.H. A randomized comparison of volar plate and external fixation for intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2015; 40(1):34-41.

25. Windolf J. Surgical or conservative treatment in fracture of the distal radius? Dtsch Arztebl Int. 2014; 111(46):777-778.

Сведения об авторах:

Хоминец Владимир Васильевич – д-р мед. наук, начальник кафедры военной травматологии и ортопедии Военно- медицинской академии им. С.М. Кирова

Ткаченко Максим Владимирович – канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопе- дии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Сырцов Виталий Викторович – врач-интерн Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Иванов Виталий Сергеевич – старший ординатор клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

travmaweb.ru

Исходы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (перелом лучевой кости в типичном месте)

wwwiaznmu.kz В G L I НИК КАЗН^УN^-2t

УДК 616-001.512

Ю.Х. ЗУБИ, У.М. АБУДЖАЗАР, А.К. КИЛЫБАЕВ, А.В. МУРТАЗАЛИЕВА, А.Е. САДУАКАС, И.С. ЯСАКОВ

Казахский Национальный медицинский университет им. СД.Асфендиярова, Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ)

В настоящее время проблема лечения переломов костей предплечья является актуальной вследствие увеличивающегося роста травматизма, а также осложнений, возникающих после реабилитации больных с данной патологией. Нами проведен анализ исхода и качества лечения больных с переломами костей предплечья, которые лечились в ГКБ№4, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии КазНМУ имени СД.Асфендиярова. Изучена частота применения оперативного и консервативного методов лечения, а также длительность пребывания больных в стационаре.

Ключевые слова: дистальныйметаэпифиз лучевой кости, консолидированный перелом, закрытая репозиция, остеосинтез, перелом лучевой кости в типичном месте, перелом Коллеса, перелом Смита.

Актуальность:

Согласно данным РГП «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» в Казахстане в структуре общей заболеваемости, временной нетрудоспособности и смертности 2 место занимают травмы различной локализации, они же занимают 3 место по первичному выходу на инвалидность. Актуальность темы состоит в том, что на сегодняшний день наблюдается рост общего благосостояния людей, увеличение числа автомашин на душу населения, следовательно, и роста ДТП на дорогах крупных городов, а так же появлению новых опасных «видов спорта» (паркур), которыми увлекаются подростки. По информации Ведомства МВД РК за 8 месяцев 2014 г. в г. Алматы зарегистрировано 3555 ДТП, в которых число пострадавших составило примерно 5000 человек, большая часть которых - это люди трудоспособного возраста (18-59 лет). Большая часть пострадавших в ДТП - больные, которым поставлен диагноз «политравма». Переломы лучевой кости в типичном месте одно из наиболее частых повреждений костей скелета. Причина, чаще всего - падение на вытянутую руку. При разогнутой кисти возникает экстензионный перелом, при согнутой -флексионный. Переломы лучевой кости в типичном месте встречают очень часто, они составляют 12% всех повреждений костей скелета [1,2], большинство которых являются люди трудоспособного возраста, немаловажным является и то обстоятельство, что у них надолго снижается трудоспособность, длительно болеют, и не могут приступать к работе при появлении таких осложнений как нейродистрофический синдром. Как известно, этот вид травмы характеризуется диморфизмом, с преобладанием в структуре пострадавших женщин до 82%. Большинство переломов у женщин возникает в постменопаузальном периоде при нарастании остеопороза, это объясняется тем, что у них развивается дисгормональное расстройство, при котором снижается плотность костных тканей, одновременно в сочетании с плохим усвоением и всасыванием кальция с пищей. Также переломы лучевой кости в типичном месте имеют сезонный характер, они чаще всего возникают в зимне-осеннем периоде. Однако, в последнее время, в связи расширением жизнедеятельности человека и прогрессивным ростом количества транспортных аварий, увеличились случаи переломов среди

молодого населения и в летне-весеннем времени года. На сегодняшний день переломы дистального отдела лучевой кости, возникающие в результате транспортных аварий и во время занятий различными видами спорта, по подходу к лечению, намного сложнее переломов у лиц пожилого возраста. Это объясняется тем, что переломы у молодых людей часто имеют прямой механизм травмы, и по характеру повреждения они оскольчатые с вовлечением суставной поверхности.

Перелом лучевой кости в типичном месте чаще всего происходит на расстоянии 2-2,5см и чаще всего сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости, что усугубляет процесс повреждения и осложняет подход к лечению. Лучезапястный сустав имеет сложную архитектуру, в нем имеются три сочленения: лучезапястное, локтезапястное и лучелоктевое. Повреждение двух и более из этих сочленений, делает перелом нестабильным и консервативный метод неэффективным методом лечения. Цель работы.

Провести анализ архивов историй болезни больных и исходов лечения переломов костей предплечья на базе ГКБ №4 КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова в отделениях сочетанной и острой травмы в период с 2013 по сентябрь 2015 года, с применением современной классификации АО (АБШ). Задачи.

1. Определить преимущества и недостатки интрамедуллярного стержня.

2. Оценить эффективность использования блокируемого интрамедуллярного стержня в лечении переломов. 3.Оценить преимущества накладного остеосинтеза при многооскольчатых переломах с применением КДА Илизарова.

Материалы и методы исследования. В общей сложности было выявлено 380 историй болезней с переломом луча в типичном месте. Данная работа основана на результатах обследования и лечения 176 больных, пролечившихся в отделении сочетанной травмы и 204 больных, пролеченных в отделении острой травмы. В 75% случаев травмы носят множественный и сочетанный характер. Из выписанных больных за 3 года перелом дистального метаэпифиза костей предплечья составил 7,3%.

Таблица 1 - Количество пациентов, поступивших в отделения острой и сочетанной травмы с переломом луча в типичном месте в

Отделение 2013 2014 2015

Сочетанной травмы 73 71 53

Острой травмы 68 52 63

Итого 141 123 116

Наибольшее количество больных пришлось на лица молодого и трудоспособного возраста. Среди них преобладали лица женского пола.

Отделение Мужчин Женщин Всего

Сочетанной травмы 87 89 176

Острой травмы 80 124 204

Итого 167 213 380

Статистические данные по отделению сочетанной травмы: подавляющее большинство пострадавших получили переломы в структуре уличной травмы (71 травма). Основные причины травмы - падение с большой высоты или падение с высоты уровня собственного роста. Другие причины: бытовые - 58, производственные - 5 , ДТП -42.Лечились консервативно - 46, оперативно - 130. Проведены оперативные вмешательства. Из них: остеосинтез КДА Илизарова -13, остеосинтез пластинками, винтами -117. Статистические данные по отделению острой

травмы: здесь также подавляющее большинство пострадавших получили переломы в структуре уличной травмы (81 травма). Основные причины травмы - падение с большой высоты или падение с высоты уровня собственного роста. Другие причины: бытовые -47, производственные - 16, ДТП -18. Лечились консервативно -59, оперативно - 145. Проведены оперативные вмешательства.

Из них: остеосинтез КДА Илизарова -10, остеосинтез пластинками, винтами -135.

Структура травмы в отделении

80 70 60 50 40 30 20 10 0

а*

сочетанной травмы

а*

л*

А4-

Структура травмы в отделении сочетанной травмы

Диаграмма 1 - Структура травмы в отделении сочетанной травмы (период с 2013 по сентябрь 2015 года)

Структура травмы в отделении острой

травмы

100 80 60 40 20 0

fr''

о«*

fr-'

.о*

о?

Структура травмы в отделении острой травмы

Диаграмма 2 - Структура травмы в отделении острой травмы (период с 2013 по сентябрь 2015 года) Таблица 3 - Методы лечения, проводимые пациентам в период с 2013 по сентябрь 2015 года_

№ Метод проведенного лечения

1 Консервативный (без оперативного вмешательства) 105

2 Остеосинтез пластинками, винтами 252

3 КДА Илизарова 23

Итого 380

Рисунок 1- Фиксация предплечья КДА Илизарова

Рисунок 2 - Остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости пластиной и винтами

Исследуя оперативные методы лечения с использованием преимуществами интрамедуллярного остеосинтеза с

интрамедуллярного стержня можно прийти к выводу что блокированием при лечении метаэпифизарных переломов

являются: малая травматичность операции, отсутствие внешней иммобилизации, ранняя нагрузка и сочетание процесса консолидации с функциональным лечением. К относительным недостаткам метода можно отнести необходимость интраоперационного рентгенологического контроля.

После проведенного лечения всем больным была наложена гипсовая лонгета, рекомендовано разрабатывать

лучезапястный сустав, пальцы кистей, принимать препараты кальция и рентген контроль на 10 день после закрытой репозиции, а больным с остеосинтезом рентген контроль через 3 недели. В среднем в обоих отделениях длительность пребывания пациентов в стационаре колебалась от 9 до 12 дней.

Исходы лечения у больных в сроки от 1 года до 3-х лет на базе 4 ГКБ.

Была проведена общая оценка исходов лечения в отделениях сочетанной и острой травмы.

• У 52 пациентов в течение первых 6 месяцев были удалены металлоконструкции из предплечья.

Рентгенограмма: консолидированный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости.

• В течение года наблюдалось образование ложного сустава у 12 пациентов. Были проведены операции по реостеосинтезу дистального метаэпифиза лучевой кости.

Рентгенограмма: ложный сустав дистального метаэпифиза лучевой кости.

• У 8 пациентов в течение года после оперативного лечения был выявлен повторный перелом луча в типичном месте вследствие несоблюдения рекомендаций врача, перенапряжение мышечно-связочного аппарата с последующим переломом металлоконструкций.

Рентгенограмма: перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Перелом металлоконструкций.

• У 2 пациентов наблюдалась нейропатия лучевого нерва. Выводы. Несмотря на высокую частоту переломов луча в типичном месте, реконвалесценция пациентов претерпевает большое количество трудностей. Отмечается нарушение должной консолидации отломков вследствие несоблюдения рекомендаций врача пациентами, нередки случаи повторных переломов. В среднем, каждые полгода после проведенного лечения пациентам приходится проводить повторные операции по удалению металлоконструкции, в случае отсутствия консолидации перелома проводится повторный остеосинтез пластиной и винтами. В некоторых случаях встречается нейропатия лучевого нерва (синдром Зудека), что существенно мешает трудоспособности больных. Таким образом, сложность анатомического строения локализации перелома, а также кровоснабжения дистального метаэпифиза лучевой кости, несвоевременная экстренная ручная, а подчас плохо отрепонированная(в травматологических пунктах) репозиция переломов дистального метаэпифиза лучевой кости требует к себе внимания травматологов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Горячев А.Н. Ротационная контрактура у больных с переломами костей предплечья / / Гений ортопедии. - 2001. - № 2. - С. 97-98.

2 Корнилов Н.Ф. Травматология и ортопедия, учебник. - М.: 2001. - 231 с.

3 Лоскутов А.Е. с соавт. Медицинская реабилитация больных с посттравматической лучевой косорукостью // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2001. - № 2. - С. 60-72.

4 Охотский В.П., Чернавский В.А., Абдулхабиров М.А. Лечение переломомв дистального эпиметафиза лучевой кости // Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии. Избранное. — М.: 2001. — С. 75-84.

5 Абакумов В.И. Корригирующие остеотомии с костной пластикой при неправильно сросшихся переломах лучевой кости // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. — Новосибирск: 2002. - Т. 2. - С. 19-24.

Ю.Х. ЗУБИ, У.М. АБУДЖАЗАР, А.К. КИЛЫБАЕВ, А.В. МУРТАЗАЛИЕВА, А.Е. САДУАКАС, И.С. ЯСАКОВ

С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттъщ Медицина УниверситетI Травматология, ортопедия жэне ДЭХ кафедрасы

Б1ЛЕК СУЙЕК СЫНЬЩТАРЫН ЕМДЕУ НЭТИЖЕС1

ТYЙiн: Бупнп тацда бшек суйектершщ сыньщтарын емдеу езект мэселелердщ бiрi болып табылады. Бул жумыста, Алматы к;аласы №4 ККА-да емделген 380 наук;астыц бшек суйектершщ копжарак;аты бар турак;сыз сынык;тарын емдеу нэтижелерi талк;ыланган. Бшек суйек сынык;тарын, эйресе кеп жара;аттан болган сынык;тарды емдеу келелi мэселе болып тур. ТYЙiндi сездер: бшек суйегшщ дисталды метаэпифиз^ консолидирленген сыны;, жабык; репозиция, остеосинтез, Коллес сыныгы, Смит сыныгы

Y.KH. ZUBI, U.M ABUJAZAR, A.K. KILYBAEV, A.V. MURTAZALIEVA, A.E. SADUAKAS, I.S. YASSAKOV

Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov Department of traumatology, orthopaedy and MFS

TREATMENT OUTCOME OF FOREARM BONES FRACTURES

Resume: Currently, the problem of treatment of fractures of the forearm is an actual injury as a result of increasing growth, as well as complications arising after the rehabilitation of patients with this pathology. We analyzed the outcome and quality of treatment of patients with fractures of the forearm, which were treated in City Clinical Hospital №4, is a clinical base of the Department of Traumatology and Orthopedics KazNMU named after S.D.Asfendiyarov.

Keywords: concomitant injury, isolated injury, consolidated fracture, closed reduction, osteosynthesis, Kolles fracture, Smith's fracture.

cyberleninka.ru

09.02.2018

Кардиогенный шок Шок — это клинический синдром, проявляющийся значительным снижением ударного и минутного сердечного выброса, которое не может быть компенсировано повышением сосудистого сопротивления.

Шок в интенсивной терапии. Одним из признаков острых нарушений гемодинамики является снижение АД. Это может быть быстро преходящий эпизод, но часто артериальная гипотензия прогрессирует и приводит к другому, качественно новому состоянию, резистентному к проводимой терапии, т.е. к шоку.

Принципы ортопедического лечения ревматоидного полиартрита. Лечение ревматоидных артритов должно быть комплексным, включающим в себя медикаментозное и ортопедическое. Основная задача состоит в подавлении активности ревматоидного процесса путем длительного воздействия на патологические аутоиммунные процессы. К ним относятся иммуно-депрессивные средства (азатиоприн и циклофосфамид по 100—150 мг/сут, хлорбутин (лейкоран) по 2 мг 3—4 раза в день, метотрексат по 2,5 …

Сколиотическая болезнь Сколиоз — фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соединительной ткани.

Спондилолистез Спондилолистез — длительный патологический процесс в позвоночнике, проявляющийся в соскальзывании чаще всего тела Lv относительно тела SI.

Комплексное стационарное и амбулаторное консервативное лечение остеохондроза различной локализации. Остеохондроз шейного отдела. Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Патогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от заболевания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).

Клиническая картина поясничного остеохондроза. Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.

Клиническая картина грудного остеохондроза. Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.

Клиническая картина шейного остеохондроза. Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.

Этиология, патогенез, остеохондроза позвоночника. Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.

alexmed.info

Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Переломы дистального метаэпифиза костей предплечья являются самыми распространенными повреждениями и составляют 11 % от всех переломов, 33,2 % среди повреждений длинных трубчатых костей и до 60–90 % среди повреждений костей предплечья [1, 5]. Являясь, по сути, повреждением проксимального отдела кистевого сустава, переломы дистального метаэпифиза обладают ярко выраженным половым диморфизмом и происходят в результате минимальной травмы у женщин (84,5 %), что позволяет отнести их к последствиям постменопаузального остеопороза [2, 10, 12, 13, 17].

Несмотря на интенсивную разработку способов оперативного лечения переломов лучевой кости в типичном месте, по данным различных авторов, неудовлетворительные исходы лечения составляют в среднем 35 % [3, 4, 7, 18, 19].

Остаются нерешенными вопросы дифференцированной тактики лечения при различном механизме травмы и интенсивности травмирующего фактора, особенно при многооскольчатых и внутрисуставных переломах, которые, в свою очередь, ведут к осложнениям в виде косорукости, контрактур в лучезапястном суставе и нейродистрофического синдрома.

Цель работы — изучить эффективность и предложить дифференцированную тактику лечения повреждений дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) при различной интенсивности травмирующего фактора.

Материалы и методы

При изучении распространенности в структуре обращаемости за первичной помощью у лиц старшего возраста нами были проанализированы данные работы травматологического пункта КУ «Городская клиническая больница № 2». На протяжении 2005–2009 гг. в травмпункт обратилось 54 994 человека. У 14 570 (26,5 %) были диагностированы переломы костей разных сегментов. Из них 1775 (15,58 %) — лица в возрасте старше 50 лет, у которых был установлен диагноз «перелом лучевой кости в типичном месте». Из них 1540 (86,76 %) — женщины и 235 (13,24 %) — мужчины [11].

Нами проведено лечение 128 больных с переломами ДМЭЛК за период с 2002 по 2009 г. Особенностью группы наблюдения являлось то, что у всех имели место переломы с первичным смещением. В группе наблюдения было 35 мужчин (27,35 %) и 93 женщины (72,65 %). Средний возраст пациентов составил 53,3 года (от 27 до 78 лет).

Наибольшее количество травмированных — 82 (64,06 %) — составили лица женского пола в возрасте 51–70 лет и старше. Пациенты были разделены на 2 группы по интенсивности травмирующего фактора [8]: 1-я группа (переломы обусловлены низкоэнергетической травмой) — 85 человек (66,4 %), из них 13 мужчин и 72 женщины, и 2-я группа (переломы обусловлены высокоэнергетической травмой) — 43 человека (33,7 %), из них 22 мужчины и 21 женщина. К низкоэнергетической травме относили воздействие травмирующего фактора малой интенсивности, включая падение на кисть с небольшой высоты или резкую опору на кисть. Высокоэнергетическая травма была вызвана в 25 случаях падением с лестниц, в 13 — падением при занятиях спортом (лыжи, сноуборд, коньки). Следует отметить, что при низкоэнергетической травме наблюдалось снижение тонуса мышц у пациентов.

Все травмы ДМЭЛК имели бытовой характер. Повреждение левой верхней конечности наблюдалось у 93 (72,1 %) пострадавших, правой — у 34 (26,35 %), у 2 пациентов (1,55 %) повреждение носило двусторонний характер. В 124 случаях (96,9 %) отмечены закрытые повреждения и в 4 (3,1 %) — открытые. Все случаи открытых повреждений были обусловлены перфорацией кожи костным отломком. В первые сутки после травмы обратились за помощью 112 (87,5 %) больных, от 1 до 3 суток — 4 (3,1 %) больных, более 3 суток — 12 (9,4 %).

Нами учитывался тип перелома по классификации АО [1], в соответствии с которой мы выделили 3 типа переломов. Так, внесуставные переломы (тип А) диагностированы у 41 (31,79 %) больного, частично внутрисуставные (тип В) — у 56 (44,18 %) больных, полные внутрисуставные (тип С) — у 31 (24,03 %) больного.

Учитывая состояние губчатой костной ткани в области места перелома [10, 12], при лечении больных с низкоэнергетической травмой мы придерживались щадящей тактики лечения.

При обращении пациентов оценивался тип перелома, возраст пациента, механизм травмы, после чего определялся метод лечения (табл. 1).

В наблюдаемой нами группе чаще всего встречались нестабильные частично внутрисуставные переломы типа В (по классификации АО).

Преобладал консервативный метод лечения, примененный у 100 (78,12 %) пациентов: 64 пациента 1-й группы и 36 — 2-й группы. Для минимизации воздействия на поврежденный участок мы применяли щадящую репозицию отломков лучевой кости (рис. 1 а, б, в, г).

При вторичном смещении у лиц физического труда с развитой мышечной системой при высокоэнергетической травме выполнялась закрытая репозиция с использованием устройства для закрытой репозиции переломов плеча и предплечья [15]. Особенностью репозиции является возможность распределять усилия противотяги по всей поверхности плеча и возможность контролировать усилие при выполнении манипуляций.

Показаниями к оперативному лечению переломов лучевой кости были:

1) внесуставные нестабильные переломы с косой плоскостью излома, оскольчатые переломы;

2) внесуставные стабильные переломы, не поддающиеся закрытой репозиции;

3) внутрисуставные переломы со смещением суставной поверхности свыше 22 мм;

4) переломы Бартона с фрагментом площадью более 25–30 % суставной поверхности лучевой кости.

Основным методом оперативного лечения было применение чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Аппарат внешней фиксации применялся у 28 (21,88 %) пациентов: 19 (67,86 %) пациентов 1-й группы и 9 (32,14 %) пациентов 2-й группы.

Восстановительное лечение было разделено на 3 периода:

I период — иммобилизационный (1–5-я неделя с момента травмы). Проводились мероприятия по уменьшению болевого синдрома, профилактике отека и контрактур, улучшению трофики тканей и кровотока в травмированной конечности. Через 3 недели после травмы у 30 (26,57 %) пациентов группы наблюдения гипсовая повязка была заменена иммобилизирующей шиной [14]. Данный метод применялся у 20 (66,67 %) пациентов 1-й группы и у 10 (33,33 %) — 2-й группы. Ранняя разработка пассивных движений в лучезапястном суставе достигалась путем изменения угла в шарнирном узле, расположенном на уровне лучезапястного сустава. При помощи пневмоэлемента регулировалась степень прилегания шины (рис. 2).

Сроки иммобилизации в группе наблюдения составили: при использовании гипсовых повязок — 4–5 недель, при использовании иммобилизирующей шины — 4–5 недель, срок демонтажа аппаратов внешней фиксации — 5–6 недель после травмы.

II период (5–7-я неделя) — ранней функции после снятия иммобилизации, в течение которого восстанавливались подвижность в суставах пальцев и лучезапястном суставе, навыки самообслуживания, трофика тканей и кровообращения в поврежденном сегменте.

III период — усиленной кинезотерапии (7–10-я неделя), включающий дозированное увеличение нагрузки, силы и выносливости, тренировку координации движений для самообслуживания и восстановления трудовых навыков, повышение выносливости руки к силовой нагрузке.

Всем пациентам в процессе лечения в условиях стационара проводилась медикаментозная профилактика вегетодистрофического синдрома, ЛФК, физиотерапевтическое лечение согласно общепринятым подходам.

Результаты и обсуждение

Сроки временной нетрудоспособности (или возможности самообслуживания без посторонней помощи) составили при консервативном лечении: в 1-й группе — от 42 до 64 дней, во 2-й группе — от 42 до 57 дней; при оперативном лечении: в 1-й группе — от 48 до 68 дней, во 2-й группе — от 42 до 64 дней.

Результаты лечения оценены у 115 больных: 78 (67,83 %) больных 1-й группы и 37 (32,17 %) больных 2-й группы.

Нами были оценены результаты лечения больных в зависимости от возраста (рис. 3).

Прямая линия на диаграмме обозначает так называемую линию тренда — линию, описывающую общую тенденцию, характерную для исследуемого явления. На диаграмме представлено уравнение линии тренда: y = –0,0735х + 21,521. Здесь под переменной x понимается возраст больных в годах, y — результаты лечения в баллах у больных с заданным возрастом. Коэффициент при переменной x отрицателен, что свидетельствует о снижении показателей выздоровления больных старшего возраста. Визуально это легко заметить по наклону линии тренда.

Для оценки восстановления функции была применена 4-балльная шкала [6, 9], по которой 4 баллам соответствовал результат при полном восстановлении функции, наименьшее количество баллов — 1 балл — неудовлетворительная функция.

Учитывая разнообразие состава группы наблюдения и неоднозначность общей оценки, для характеристики восстановления функции поврежденного сегмента нами применен метод анализа иерархий [16], который с помощью количественной оценки более объективно может установить соотношения между показателями. Так, при опросе больных и дальнейшей обработке данных получены следующие коэффициенты показателей: клинико-рентгенологические — 0,029, амплитуда движений в лучезапястном суставе — 0,097, отечность — 0,125, сила кисти — 0,95, состояние мышц кисти — 0,039, боль — 0,337, трудоспособность — 0,278. Параметр доверия полученным результатам составил 0,044, что свидетельствует о высокой достоверности.

На рис. 4 а, б представлена динамика восстановления функции в обеих группах.

При анализе показателей в обеих группах наилучшее значение по окончании иммобилизационного периода получено при использовании функциональной шины — 2,999 и 3,072 соответственно. Наибольший прирост функции поврежденной конечности в периодах функциональной реабилитации и усиленной кинезотерапии (0,578 и 0,593) отмечен при применении чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. При применении гипсовых повязок прирост после первого периода составил 2,372 и 2,424. Прирост функции был меньше (0,442 и 0,591), чем при применении чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Наиболее высокий прирост функции в 3-м периоде получен при применении функциональной шины (3,84 и 3,773).

Хорошие результаты (восстановление объема движений в лучезапястном суставе 75 % и более от нормы, отсутствие болевых ощущений при движениях, отсутствие деформации или деформация, не влияющая на функцию) получены у 75 человек (65,22 %): 51 больного 1-й группы и 24 больных 2-й группы.

Удовлетворительные результаты (незначительное ограничение движений, незначительная деформация) получены у 33 человек (28,7 %): 22 больных 1-й группы и 11 больных 2-й группы.

Неудовлетворительные результаты (выраженная деформация, постоянные боли, резкое ограничение функции лучезапястного сустава и кисти, ослабление силы) отмечены у 7 больных (6,08 %): 5 больных 1-й группы и 2 больных 2-й группы (табл. 2).

Положительные результаты при консервативном лечении составили 94,25 %, при оперативном — 98,12 %.

Осложнения отмечены у 26 больных: контрактуры пальцев кисти — у 3 (4,54 %) пациентов в первой группе, у 8 (27,59 %) — во второй группе; легко выраженный вегетодистрофический синдром наблюдался у 8 больных (6,25 %) — у 5 1-й группы и 3 больных 2-й группы; боль при движениях средней и выраженной интенсивности наблюдалась у 15 (22,72 %) пациентов первой группы, у 11 (37,93 %) пациентов второй группы.

Таким образом, дифференцированный подход с учетом механизма травмы позволил получить положительные результаты в 94 % случаев за счет улучшения динамики восстановления функции поврежденной конечности и избежать грубых тактических ошибок на всех этапах лечения.

Выводы

1. Проведенный анализ структуры обращения за помощью в связи с повреждением опорно-двигательного аппарата показал, что повреждение дистального метаэпифиза лучевой кости у лиц старшей возрастной группы составляет 15,58 % от первичного травматизма, при этом подавляющее большинство (86,76 %) составляют лица жен- ского пола с низкоэнергетическим механизмом травмы.

2. Проведение репозиции, определение хирургической тактики лечения при низкоэнергетической травме требуют выбора щадящих способов, обеспечивающих минимизацию воздействия на ткани в области перелома и возможность ранней функции.

3. Среди способов хирургического лечения при низкоэнергетической травме метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза обеспечивает условия минимальной травматичности и ранней функции, что позволило получить положительные результаты в 98,12 % случаев.

4. Дифференцированная тактика лечения больных с повреждением дистального метаэпифиза лучевой кости с учетом механизма травмы позволила получить положительные результаты в 94 % случаев и снизить количество неудовлетворительных результатов на 29 % по сравнению с данными литературы.

www.mif-ua.com