Перелом передней стенки правой верхнечелюстной пазухи

Перелом верхней челюсти: как проходит лечение

Перелом челюсти — болезненная травма

В статье рассказывается об одном из видов травмы лица – переломе верхней челюсти. Обозначена классификация повреждений, симптомы. Указаны методы диагностики и лечения.

Перелом верхней челюсти – травма нечастая. Однако если она случается, это значительно ухудшает качество жизни человека. Повреждение челюсти приводит к затруднениям в приеме пищи и разговоре. Кроме этого, такая травма выглядит довольно неэстетично.

Особенности строения верхней челюсти

Верхняя челюсть – это одна из костей, составляющих лицевой череп. Кость парная, с другими костями черепа соединена неподвижно.

Челюсть имеет некоторые особенности строения, которые имеют значение при переломах:

Состоит верхняя челюсть из тела и четырех отростков. Отростки – лобный, скуловой, небный, альвеолярный – образуют соединения с другими костями.
В теле кости находится одна из воздухоносных пазух черепа – верхнечелюстная, или гайморова. За счет этой пазухи облегчается вес кости.
Челюсть соединяется со скуловой и лобной костями. Соединение образовано соответствующими ее отростками.
Небные отростки обеих верхних челюстей при соединении друг с другом образуют твердое небо. Альвеолярный отросток содержит лунки для зубов в количестве 8 штук.

Верхняя челюсть — парная кость

Форма и размеры верхней челюсти зависят от общего строения тела человека и индивидуальны для каждого. В теле кости имеются три линии, обладающие наибольшей прочностью – контрфорсы. Между ними кость менее прочная – здесь чаще всего и происходит перелом костей верхней челюсти.

Меньший запас прочности имеется в местах отхождения от тела кости отростков, а также в области прикрепления к другим костям черепа. Кровоснабжение челюсти осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии. Иннервация происходит за счет ветвей черепно-мозговых нервов.

Причины и механизм перелома

Во всей структуре повреждений лицевого черепа перелом верхнечелюстной кости составляет около 4%. Частота закрытых повреждений значительно ниже, чем открытых. Чаще всего переломы нижней и верхней челюсти возникают у мужчин. 15% повреждений являются сочетанными, то есть ломается не только верхняя челюсть, но и кости, соединяющиеся с ней.

Основная причина, по которой может возникнуть перелом челюсти – верхней и нижней – это прямой удар в лицо высокой амплитуды и силы. Такие повреждения возникают при драках, падении с высоты, в ДТП.

Механизм, по которому происходит перелом верхней и нижней челюсти, зависит от направленности удара, его амплитуды, силы и некоторых других факторов. Так как челюсть окружена мышцами, очень часто происходит смещение отломков в ту или иную сторону.

Классификация переломов

В начале 20 века французский хирург Лефор подробно изучил виды переломов верхней челюсти. В результате была создана классификация переломов верхней челюсти по Лефору, которой пользуются и сейчас. Переломы верхней челюсти по Лефору представлены тремя типами.

Таблица №1. Виды переломов верхней челюсти:

Тип перелома	Описание	Как выглядит
Лефор 1, или верхний тип перелома. Формируется при ударе сверху в подглазничную или скуловую область – например, при падении сверху на лицо тяжелого предмета.	Происходит отделение верхней челюсти от скуловой и носовой костей, характерна выраженная неврологическая симптоматика.	Верхний перелом верхней челюсти
Лефор 2, или перелом верхней челюсти по среднему типу. Возникает при прямом ударе в нос или в подбородок при сомкнутых челюстях.	От костей черепа отделяются верхняя челюсть и носовые кости.	Средний перелом верхней челюсти
Лефор 3, или перелом верхней челюсти по нижнему типу. Возникает при ударе по верхней губе при открытых челюстях.	Альвеолярный отросток отделяется от тела кости, повреждаются пазухи.	Нижний тип перелома верхней челюсти

Переломы верхней челюсти у детей практически всегда сочетаются с сотрясением или ушибом мозга, поэтому протекают более тяжело.

Также выделяют виды переломов с учетом повреждения кожных покровов и соотношения костных отломков:

закрытый перелом верхней челюсти протекает без повреждения кожных покровов;
при открытом переломе будут наблюдаться раны кожи, мышц, связок;
перелом верхней челюсти без смещения наблюдается редко – при этом челюсть выглядит целой, в каком-то ее участке заметна линия разлома, но отломки находятся на одном уровне;
чаще наблюдаются переломы со смещением – когда костные отломки вследствие мышечной тяги расходятся в разные стороны.

Отдельно можно выделить огнестрельные переломы верхней челюсти. Кость в таких случаях раздроблена на мелкие осколки.

Клиническая картина

Клиника и диагностика переломов верхней челюсти могут различаться в зависимости от типа повреждения, индивидуальных особенностей пациента.

Общие симптомы

При всех видах повреждения имеются общие симптомы перелома верхней челюсти:

Прежде всего это неспособность сомкнуть зубы. Попытка выполнить такое движение вызывает резкую боль.
Тошнота, рвотные позывы. Они могут быть вызваны как сотрясением головного мозга, так и наличием в области корня языка инородного тела – отломков челюсти, зубов.
Нарушение носового дыхания. Происходит из-за повреждения носовых костей.
Кровотечение из носа, рта. Вызвано повреждением кровеносных сосудов.

При разных типах по Лефору будут наблюдаться свои симптомы.

Перелом верхней челюсти практически всегда сопровождается кровотечением

Верхний перелом

Наиболее сложный тип повреждения. Скуловерхнечелюстной перелом приводит к раскалыванию лицевого черепа практически пополам. Линия повреждения проходит по стенкам глазниц и скуловым костям. Одновременно ломаются височная, клиновидная, решетчатая кости.

Переломы верхней челюсти и скуловой кости – это практически всегда перелом основания черепа. Поэтому такая травма будет сопровождаться не только носовым кровотечением, но и ликвореей из слуховых проходов.

При неврологическом осмотре будут наблюдаться признаки перелома верхней челюсти, свидетельствующие о поражении черепно-мозговых нервов:

ухудшение зрения в виде выпадения его полей, мелькания мушек перед глазами;
невозможность поворота глаз;
расстройства глотания – поперхивание, кашель.

Основной симптом перелома верхней челюсти, который говорит об имеющемся переломе основания черепа – симптом очков, или «глаз енота». При повреждении стенок глазницы возникает кровоизлияние в мягкие ткани вокруг глаз, что проявляется темными кругами.

Симптом очков — признак перелома основания черепа

Средний перелом

Он также носит название суборбитальный перелом верхней челюсти. Линия перелома в этом случае проходит под глазницами, практически по границе верхнечелюстной кости. Основание черепа ломается в таких случаях крайне редко, не происходит и сотрясения мозга.

Клиника перелома верхней челюсти в этом случае складывается из повреждения внутренних структур лицевого черепа:

Повреждаются ветви обонятельного нерва. Это приводит к нарушению обоняния или полной его утрате.
В некоторых случаях повреждается тройничный нерв. Проявляется это онемением кожи лица, исчезновением мимики.
Если произошел перелом верхней стенки верхнечелюстной пазухи, воздух из нее выходит в мягкие ткани. Тогда можно обнаружить одутловатость лица и подкожную эмфизему.
Перелом верхней челюсти и скуловой кости сопровождается кровоизлиянием. Кровь скапливается под глазницей или внутри нее. В результате наблюдается экзофтальм – выстояние глазных яблок из орбиты. Это сопровождается двоением в глазах.
При пальпации можно ощутить костные бугры. Они обнаруживаются в подглазничной области, на передней части верхней челюсти.

Вследствие скопления крови в заглоточном пространстве пациент испытывает трудности с глотанием, может появляться тошнота.

Нижний перелом

Это перелом альвеолярного отростка верхней челюсти. Он отламывается от тела кости, при этом разрушается носовая перегородка, гайморова пазуха и повреждается верхнечелюстное нервное сплетение.

Суббазальный перелом верхней челюсти сопровождается следующими симптомами:

деформация лица, сглаженность носогубных складок;
опускание подбородка;
кровоизлияние в верхнюю десну, губу;
несоответствие зубных дуг друг другу.

Пожалуется пациент на боли в челюсти, нарушение чувствительности, затруднение носового и ротового дыхания.

Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи сопровождается выходом воздуха в мягкие ткани перед костью – десну, губу, носогубный треугольник. Это проявляется вздутием указанных участков, при пальпации слышна крепитация – треск лопающихся пузырьков воздуха.

Перелом латеральной стенки верхнечелюстной пазухи приводит к попаданию воздуха в подкожно-жировую клетчатку щеки – она становится отечной, увеличивается в размере. При пальпации также слышна крепитация.

Для перелома верхней челюсти характерна деформация лица

Осложнения травмы

Все виды переломов верхней челюсти могут приводить к различным осложнениям, как ранним, так и отдаленным. При переломах по верхнему и среднему типу часты неврологические нарушения, которые могут оставаться на всю жизнь.

Если линия перелома проходила по стенкам глазницы, возможно нарушение зрения вплоть до слепоты. При среднем переломе частым неврологическим нарушением является невралгия тройничного нерва.

Перелом верхнечелюстной пазухи со смещением часто осложняется инфицированием и развитием гнойного воспалительного процесса. В последующем пациент будет страдать от постоянных гайморитов. Перелом верхней и нижней челюстей практически всегда осложняется проблемами с зубами впоследствии – кариес, пародонтит, стоматит.

Наиболее опасное осложнение – посттравматический остеомиелит. Развивается вследствие инфицирования кости при открытых переломах, запоздалом лечении, недостаточной антисептической обработке.

Методы диагностики

Постановка диагноза перелома челюсти обычно не вызывает трудностей. При осмотре врач выявляет характерные для того или иного типа перелома признаки. Подтверждается диагноз рентгенологическим обследованием.

На снимке обнаруживаются линии переломов, повреждения других костей лицевого черепа. На изображениях ниже представлен перелом нижней челюсти на рентгене в разных вариантах.

Дифференциальная диагностика переломов верхней челюсти также не представляет особого труда. Открытые переломы дифференцировать вообще не нужно. Закрытые же достаточно отличить от трещины в кости, что определяется рентгенологически.

Пациента должны проконсультировать и смежные специалисты – невролог, офтальмолог, оториноларинголог.

Диагноз перелома подтверждается рентгенологически

Способы лечения

Разные типы переломов верхней челюсти не имеют принципиальных различий в лечении. Начинаться лечение должно уже на месте происшествия.

Первая помощь

Первое мероприятие, которое нужно провести при подозрении на перелом челюсти – это уложить пострадавшего на бок и повернуть ему голову, чтобы он не захлебнулся кровью. Затем нужно вызвать Скорую помощь, по возможности очистить лицо пострадавшего от крови и грязи. Если есть возможность – наложить нетугую асептическую повязку.

Перед транспортировкой пострадавшего проводится иммобилизация при переломах верхней челюсти. Она осуществляется с помощью бинтовых повязок или подковообразных шин. Затем проводится обезболивание внутримышечным введением анальгетиков. При необходимости в машине Скорой помощи осуществляются мероприятия по поддержанию сердечной и легочной деятельности.

Основное лечение

Основные методы лечения переломов верхней челюсти включают репозицию отломков и меры, направленные на полноценное срастание костей. Лечить такие повреждения нужно только в условиях травматологического стационара.

Хирургические методы иммобилизации переломов верхней челюсти подразумевают сопоставление и соединение костных отломков с помощью титановых винтов и пластин. В некоторых случаях требуется проведение вытяжения костей лицевого черепа. Далее проводится реконструктивное и ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.

Оно подразумевает:

хирургическую обработку поврежденных мягких тканей;
удаление разрушенных зубов;
восстановление носовой перегородки.

Для этого используются специальные ортопедические аппараты при переломах верхней челюсти. Человек носит такие конструкции в течение нескольких недель.

Дополнительное лечение переломов верхней челюсти подразумевает устранение повреждений соседних органов. Этим занимаются смежные специалисты.

В лечении переломов используются ортопедические аппараты

Восстановительный период

Как лечить перелом верхней челюсти после сопоставления отломков? С этой целью используются лекарственные средства, физиопроцедуры, лечебная гимнастика.

Таблица №2. Виды реабилитационного лечения при переломах челюсти:

Вид лечения	Цель	Инструкция по применению
Медикаментозная терапия	Применяется для устранения болевых ощущений, уменьшения кровотечения, более быстрого формирования костной мозоли.	С этой целью используют анальгетики, противовоспалительные средства, препараты кальция, спазмолитики. Принимают их внутрь или в виде внутримышечных инъекций.
Физиопроцедуры	Способствуют облегчению боли, улучшению микроциркуляции в области повреждения, ускорению заживления поврежденных тканей.	Используют электрофорез с лекарственными препаратами, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение.
Лечебная гимнастика	Укрепляет мышечно-связочный аппарат, препятствует развитию контрактур.	Начинают с минимальных нагрузок практически с первых дней травмы. Затем объем упражнений постепенно расширяют.

Подробнее о дополнительном лечении рассказывает специалист в видео в этой статье.

При открытых и сложных переломах может возникнуть деформация лица. Поэтому после срастания костей и восстановления функции могут быть проведены косметические операции для устранения образовавшихся дефектов. К сожалению, цена такого лечения остается высокой.

Перелом верхней челюсти – травма, опасная своими осложнениями, а также приводящая к значительным косметическим дефектам. Избежать этого поможет своевременное оказание медицинской помощи пострадавшему.

travm.info

Повреждения околоносовых пазух. Лечение

13 Мая в 17:45 4084

При оказании экстренной помощи пострадавшему, получившему травму околоносовых пазух, первоочередными задачами являются выведение его из состояния шока и стабилизация артериального давления. Необходимо убедиться, что у пострадавшего имеется свободное и спонтанное дыхание, которому ничто не мешает. При выявлении признаков обструкции дыхательных путей производят интубацию или накладывают трахеостому. В случае возникновения интракраниального кровотечения гематома должна быть немедленно дренирована через трепанационное отверстие. При обследовании пострадавших следует иметь в виду, что тяжесть состояния может зависеть также от повреждения внутренних органов и костей, так что во всех случаях показано общехирургическое обследование. При тяжелых повреждениях черепа (головного мозга) в первую очередь проводят реанимационные мероприятия и связанные с ними нейрохирургические вмешательства. При фронтобазальных травмах, особенно в том случае, если пострадавший находится в бессознательном состоянии, целесообразна продленная интубация или трахеостомия для обеспечения управляемого дыхания, контроля за проходимостью нижних дыхательных путей и профилактики аспирационной пневмонии. В случае появления признаков отека мозга вводят маннитол или мочевину, глицерин в дозе 1 г на 1 кг массы тела внутрь, мочегонные, глюкокортикоиды в больших дозах, производят разгрузочные пункции. Кровотечение необходимо безотлагательно остановить при кровотечении из задних отделов носа источник его обычно не удается определить. В этом случае может помочь ренгенологическое определение места перелома. При кровотечениях из больших сосудов задней части носа рекомендуется произвести перевязку внутренней челюстной артерии, перевязка наружной сонной артерии менее эффективна. Кровотечения из решетчатых артерий возникают при переломах решетчатой кости и верхней стенки глазницы. Определять источник кровотечения в полости носа не рекомендуется, а следует перевязать артерии в верхнемедиальной части глазницы. Если не удается точно установить, из какой артерии вытекает кровь, или даже решить вопрос, на какой стороне (справа или слева) находится основной источник кровотечения, то в этом случае может помочь артериография. При ранениях лица без значительной потери тканей при первичной обработке достаточно мобилизовать края кожной раны и сблизить их швами. Можно также использовать принципы местной пластики встречными треугольными кожными лоскутами. Большие по площади дефекты закрывают путем пересадки свободного кожного лоскута. Первичные швы можно накладывать не позднее чем через 20 ч после травмы, в остальных случаях приходится ограничиваться направляющими швами. Многим больным, получившим травмы околоносовых пазух, показано безотлагательное хирургическое лечение, обычно с вскрытием поврежденной пазухи. Показаниями к хирургической обработке при переломах и травмах в области средней трети лица служат: 1) сильные кровотечения, которые не удается остановить с помощью кровоостанавливающих мероприятий; (2) открытые повреждения верхнечелюстных пазух или решетчатой кости со стороны наружной поверхности щеки или преддверия полости рта; 3) компрессионные переломы; 4) наличие инородных тел или подозрение на их наличие; 5) переломы, проходящие через канал верхнечелюстного нерва и вызывающие парестезии в зоне этого нерва; 6) переломы глазницы и скуловой кости, при которых репозиция возможна со стороны верхнечелюстной пазухи; 7) наличие у пострадавшего в момент травмы гнойного синуита. Показания к хирургическому вмешательству при фронтобазальных переломах сформулированы L. В. Seiferth и соавт. (1977), Н. G. Boenninghaus (1980) и др. Они могут быть витальными, требующими безотлагательных действий, абсолютными и относительными. Витальные показания; 1) угрожающее повышение внутричерепного давления в результате развития или увеличения гематомы; (2) угрожающее жизни кровотечение из околоносовых пазух. В открытые раны черепа с повреждением (или пролабированием) твердой мозговой оболочки или вещества мозга; закрытые травмы с такими же повреждениями; 3) ликворея из носа и проникновение воздуха в полость черепа; 4) инфекционные посттравматические ранние или поздние риногенные осложнения — менингит, абсцесс, остеомиелит; 5) вдавленные переломы, при которых возможны повреждения твердой мозговой оболочки; 6) орбитальные осложнения; 7) аневризмы как осложнение перелома основания черепа; 8) нарушения функции черепных нервов, для устранения которых требуется декомпрессия. К относительным показаниям относят: 1) переломы задней стенки лобной пазухи и крыши решетчатой кости с очевидным смещением отломков, при которых возможны повреждения твердой мозговой оболочки; 2) сочетанные переломы лобной и основной пазух с вовлечением лобно-носового соустья или глазницы; 3) вдавленные переломы передней стенки лобной пазухи; 4) колотые раны без проникающих инородных тел и повреждения твердой мозговой оболочки; (5) воспалительные процессы в околоносовых пазухах, начавшиеся после травмы. При относительных показаниях возможна отсрочка операции на 1—2 нед, пока не улучшится состояние пострадавшего. На протяжении этого времени проводят противовоспалительное лечение, систематическую анемизацию полости носа и рентгенографию околоносовых пазух в динамике. Решение вообще не производить операцию связано с опасностью ухудшения состояния пострадавшего и может быть принято при условии (возможности) тщательного непрерывного наблюдения за ним. Воздержаться от хирургического вмешательства можно, если имеется: 1) перелом стенок лобной пазухи без смещения отломков и повреждения твердой мозговой оболочки 2 перелом, не доходящий до основания черепа; 3) перелом носовых костей в области лобно-носового канала (в этом случае достаточно репозиции костей носа). Все авторы подчеркивают целесообразность проведения оперативных вмешательств в возможно ранние сроки — в первые часы и сутки после травмы — для предупреждения локальных и внутричерепных осложнений. Хирургическое вмешательство обычно заключается в осуществлении радикальной операции на соответствующих пазухах с наложением широкого соустья с полостью носа или же в полной ликвидации лобной пазухи, например по Риделю. При изолированных переломах скуловой кости со смещением, вызывающих деформацию лица и функциональные нарушения, показана репозиция. Иногда при свежих переломах ее можно осуществить под местной анестезией или под наркозом посредством давления пальцем на нижнезадний край скуловой кости со стороны преддверия полости рта. При вколоченных переломах пользуются распатором, который подводят под скуловую кость через небольшой разрез слизистой оболочки в области свода преддверия рта.

Возможно также вправление с помощью подведения под скуловую кость крючка или элеватора из наружного разреза. Фиксации костных отломков не требуется. Однако если при травме одновременно разрушена и передняя стенка верхнечелюстной пазухи (оскольчатый перелом) и отломки внедрились в пазуху, то производят радикальную операцию на ней. В таких случаях для удержания отломков производят тугую тампонаду верхнечелюстной пазухи с йодоформом. Тампоны удаляют через 10 дней.

При переломах стенок пазух в зоне средней трети лица нередко достаточно произвести операцию по Кальдвеллу — Люку или Двакеру, но часто требуются и дополни -тельные разрезы для ревизии травмированного участка. После этого удаляют свертки крови, гематомы и свободно лежащие костные секвестры. Большие костные фрагменты должны быть осторожно репонированы в прежнее положение. Необходимо максимально сохранить также разорванную слизистую оболочку. Важно обратить внимание на область крылонебной ямки, дно глазницы и канал верхнечелюстного нерва. При повреждениях в этой зоне задняя стенка верхнечелюстной пазухи должна быть осторожно резецирована, для того чтобы можно было произвести ревизию и удалить костные отломки. Переломы верхней стенки верхнечелюстной пазухи (без смещения) можно не трогать, поскольку они сами хорошо заживают. Если же перелом проходит через канал второй ветви тройничного нерва, то необходима его декомпрессия. Переломы дна глазницы требуют немедленной хирургической обработки со стороны верхнечелюстной пазухи. При этом переднюю стенку пазухи следует трепанировать фрезой, чтобы выкроить из нее пластинку, которую потом можно было бы поместить на дно глазницы с целью его пластического восстановления. Сразу же после вскрытия верхнечелюстной пазухи необходимо выяснить, не произошло ли пролабирование глазничной клетчатки в пазуху через место перелома (глазничная грыжа). В этом случае клетчатку репонируют. Затем пальцем или элеватором дно глазницы приподнимают и устанавливают в правильное положение. После этого верхнечелюстная пазуха должна быть плотно тампонирована. Если же произвести репозицию полностью не удается, то для ликвидации диплопии глазное яблоко приподнимают и под него по дну глазницы из разреза под нижним веком подводят хрящевую, костную или синтетическую пластинку. При назоорбитальных переломах (переломы медиальной стенки глазницы) вправление производят введенным в нос мизинцем, сильным нажимом которого переводят смещенные костные отломки в правильное положение. При отсутствии кровотечения из носа тампонада не требуется. При переломах стенок лобной и основной пазух (фронто-базальные переломы) основная задача хирургического вмешательства — предотвратить развитие локальных и внутричерепных осложнений. В процессе операции пазухи освобождают от костных отломков, производя восстановление стенки передней черепной ямки и нормального сообщения с полостью Носа. Если восстановить просвет лобной пазухи не удается, то ее надо облитерировать (удалить всю переднюю стенку по Риделю). При разрыве твердой мозговой оболочки необходимо создать непроницаемый барьер между крышей соответствующей околоносовой пазухи и полостью носа для предотвращения ликвореи. Если при тяжелой черепной травме обработку производит нейрохирург, то все равно необходима санация поврежденных пазух в связи с возможностью развития восходящей инфекции. Таким образом, во всех случаях фронто-базальных переломов при оказании неотложной помощи требуется сотрудничество нейрохирурга, окулиста, челюстно-лицевого хирурга и оториноларинголога. Следует также обращать внимание на возможность повреждения глаз. Большие гематомы должны быть «разгружены» путем их аспирации или опорожнения с помощью разреза в связи с опасностью возникновения слепоты. Если слепота уже наступила, то на протяжении первых 24 ч после травмы следует предпринять попытку декомпрессии зрительного нерва. Оториноларингологический доступ через решетчатуй кость наименее травматичен и позволяет одновременно произвести ревизию основания черепа в этой области [Gerhardt Н. J., 1984]. Для успешного осуществления вмешательства необходимо широко обнажить область поражения, для того чтобы облегчить полный обзор и удалить все осколки инородных тел, обработать рану мозга и закрыть дефект твердой мозговой оболочки. С этой целью может быть использован один из следующих доступов: экстрадуральный фронтоорбитальный, трансфронтальный экстрадуральный и применяемый нейрохирургами трансфронтальный интрадуральный. Каждый из них имеет соответствующие показания. Экстрадуральный фронтоорбитальный доступ используют в тех случаях, когда основные повреждения локализуются в зоне корня носа, решетчатого лабиринта и глазницы с большим или меньшим вовлечением также лобной пазухи. Производят разрез по Киллиану, Белоголовову или же «очковый» (см. рис. 1.5), учитывая, конечно, уже имеющееся нарушение целости мягких тканей. После обнажения задней стенки лобной пазухи кость вокруг линии ее перелома сносится, для того чтобы осуществлять контроль за состоянием твердой мозговой оболочки. Ее напряжение и черно-синяя окраска свидетельствуют об образовании субдуральной гематомы, которую необходимо опорожнить. При переломах решетчатой кости ее верхнюю поверхность обнажают после удаления дна лобной пазухи. Удаляют все ячейки вплоть до основной пазухи. Одновременно образуется широкое сообщение с полостью носа. При этом доступе обнажается также поверхность медиальной стенки и крыши глазницы. Трансфронтальный экстрадуральный доступ осуществляют совместно с нейрохирургом. Область повреждения обнажают «коронарным» разрезом и откидывают «скальп» к подбородку. Этот разрез особенно удобен в тех случаях, когда зона повреждения распространяется латерально. В височной области отделяют от кости и отслаивают вниз височную мышцу, обнажают височную кость и перевязывают височную артерию. Отсепаровку «скальпа» производят до края глазницы и корня носа. Если нет оскольчатого перелома, то рекомендуется произвести остеопластическую операцию с образованием откидываемой створки из лобной кости. В дальнейшем на кость могут быть наложены проволочные швы. Трансфронтальный интрадуральный доступ применяют при разрывах твердой мозговой оболочки далеко кзади, повреждениях вещества мозга такой же локализации, оптохиазмальном арахноидите и неустановленной локализации ликворной фистулы. Консервативное лечение проводят при изолированных повреждениях околоносовых пазух без осложнений, трещинах и переломах без смещений. Оно сводится к обеспечению покоя, постоянной анемизации полости носа, назначению антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов, обезболивающих, иногда дегидратирующих и других симптоматических средств. По показаниям вводят противостолбнячную сыворотку. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Острое воспаление околоносовых пазух

Этиология. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи проявляется воспалительным процессом слизистой оболочки и подслизистого слоя, иногда распространяющимся на надкостницу и в редких случаях, при особо вирулентной инфекции, — на костную ткань с переходом в хроническую форму. В качестве этиологических...
Нос и околоносовые пазухи
Методы исследования носа, околоносовых пазух и органа обоняния

Исследование носа и околоносовых пазух проводят после изучения анамнеза и начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица и наружного носа, на отсутствие или наличие дефектов, на симметричность обеих половин лица, а также на ф...
Нос и околоносовые пазухи
Хроническое воспаление околоносовых пазух

В подавляющем большинстве случаев хронические синуситы возникают вторично как следствие неоднократно повторяющихся острых синуситов. Способствуют их возникновению эндо- и экзогенные факторы (врожденные или посттравматические деформации внутреннего носа, хронические очаги инфекции, иммунодефицитн...
Нос и околоносовые пазухи
Врожденные и приобретенные дефекты носа и околоносовых пазух

Деформации наружного носа делятся на приобретенные и врожденные. Врожденные деформации, в свою очередь, подразделяют на генетически обусловленные и травматические интранатальные.
Нос и околоносовые пазухи
Заболевания наружного носа. Купероз

Постоянное покраснение кожи наружного носа зависит от многих причин и может вызвать, особенно у женщин, нарушение психики.
Нос и околоносовые пазухи

medbe.ru

Повреждения околоносовых пазух

13 Мая в 17:37 6237

Травмы околоносовых пазух представлены ушибами, трещинами и переломами. Различают переломы стенок глазницы и так называемые фронтобазальные переломы - переломы мозговых стенок лобной пазухи, решетчатого лабиринта неосновной кости. По существу они являются частным случаем переломов основания черепа и нередко сопровождаются другими повреждениями его свода или лицевого черепа. Ушибы околоносовых пазух обычно сопровождаются кровоизлияниями как в мягкие ткани соответствующего отдела лица, так и в пазуху с образованием гемосинуса. В таких случаях может наблюдаться кровотечение из носа при отсутствии кровоточащего участка в его полости. Различают определенные типы переломов стенок пазух в зависимости от особенностей травмирующего воздействия. Н. G. Boenninghaus (1980) приводит следующие их виды. 1. Переломы верхнечелюстной пазухи и скуловой кости: а) латеральный перелом от удара в область скулы сбоку, при котором возникает вдавление в сторону просвета верхнечелюстной пазухи; б) вдавленный перелом от удара спереди в область глаза, при котором происходит перелом орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи в самом тонком ее месте и глазничная жировая клетчатка вместе с участком костного дна глазницы опускается в верхнечелюстную пазуху, передний же, более толстый, край стенки глазницы остается неповрежденным; в) изолированный перелом скуловой кости при ударах сбоку, при котором контур лица в области скулы уплощается, западание на месте скуловой кости после травмы быстро исчезает за счет отека мягких тканей, отломки обычно смещаются кнутри, иногда книзу. 2. Переломы верхних околоносовых пазух. При воздействии силы на верхние отделы лобной кости «лучи» перелома (трещины) спускаются сверху в околоносовые пазухи, при травме передней стенки лобной пазухи она ломается и вдавливается. В случае воздействия силы на среднюю часть лица (среднелицевые переломы, поперечные переломы верхней челюсти) трещины могут распространяться при переломах Ле Фора II и III снизу вверх на основание черепа. При третьем типе переломов происходит отрыв средней части лицевого черепа от основания черепа. Если сила действует преимущественно сбоку и спереди, то происходят переломы крыши глазницы и лобной пазухи — латероорбитальные и фронтобазальные переломы. Помимо приведенных выше, следует различать открытые незакрытые переломы основания черепа, понимая под открытыми те, при которых нарушается целость твердой мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносовых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы носоглотки и глотки возникает подозрение, что у него произошел перелом основания черепа в зоне основной кости. При фронтобазальных переломах могут возникать нарушения функции I—VI черепных нервов. Одностороннее нарушение обоняния может указывать и на место перелома, и на локализацию ликворной фистулы [Seiferth L. В. et al., 1977]. У пострадавших с фронтобазальными переломами одновременно могут быть обнаружены повреждения мозга, внутричерепные гематомы, посттравматические мозговые реакции и т. п. Даже при отсутствии видимых внешних проявлений и интактной коже могут быть выявлены переломы задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатого лабиринта и основной пазухи с разрывом твердой мозговой оболочки и истечением цереброспинальной жидкости. «Очковая» гематома с одной или обеих сторон при отсутствии перелома костей носа всегда весьма подозрительна в отношении существования переломов переднего основания черепа. При переломе глазничной пластинки (глазничной стенки решетчатой кости) во время сморкания возникает эмфизема глазницы.

Как правило, при травмах околоносовых пазух, сопровождающихся образованием трещин или переломов их стенок, возникает кровотечение из носа и изо рта, может также внезапно наступить аносмия вследствие отрыва обонятельных нитей, иногда происходит разрыв твердой мозговой оболочки. Признаком ее разрыва является ликворея: цереброспинальная жидкость вытекает из носа при наклоне головы вперед. Другой симптом разрыва твердой мозговой оболочки - пневмоцефалия: при рентгенологическом исследовании черепа обнаруживают воздух в ликворных путях, например в желудочках мозга.

Носовая ликворея в первый период после травмы характеризуется примесью крови к цереброспинальной жидкости, что затрудняет ее идентификацию. Диагностическим признаком в таких случаях служит появление двухконтурного пятна на повязке или белье. Диагностировать носовую ликворею можно с помощью пробы носового платка. При ликворее ткань носового платка после высыхания остается мягкой, в то время как при высыхании даже серозного отделяемого из носа ткань становится жесткой, как бы подкрахмаленной. В диагностике помогает биохимическое исследование отделяемого из носа: в обычном носовом секрете сахара нет, в цереброспинальной же жидкости он содержится в количестве от 2,22 до 4,88 ммоль/л. В носовой слизи имеются мукополисахариды, а в цереброспинальной жидкости их нет. Если диагноз носовой ликвореи все же сомнителен, то можно ввести флюоресцеин в спинномозговой канал. Эффективным методом является также радиометрия отделяемого из носа, которую проводят через час после введения в подпаутинное пространство радиоактивного фосфора. Рентгенологическое исследование черепа является весьма важным и нередко решающим методом диагностики. Его производят в нескольких проекциях. Н. G. Boenninghaus (1980) рекомендует три задние проекции: окципитофронтальную, окципитоназальную и окципитоментальную, а также боковую и аксиальную. При подозрении на вовлечение в перелом глазницы выполняют снимок по Резе. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости особенно важны боковой снимок (переднее основание черепа) и выполняемый в проекции Велдина. (задняя стенка лобной пазухи). Если не удается точно установить ход линии переломов и трещин, то дополнительно производят томограммы. Однако следует иметь в виду, что нельзя исключить перелом основания черепа в случае отсутствия его рентгенологических признаков. Рентгенография является основным способом диагностики переломов скуловой кости. С этой целью целесообразнее применять аксиальную проекцию. Переломы глазницы выявляются на обзорном снимке черепа, однако переломы (трещины) ее внутренней стенки нередко остаются незамеченными. Переломы верхней челюсти обнаруживаются на прямой и боковых обзорных рентгенограммах черепа и внутриротовом снимке. Кроме того, для определения состояния верхней челюсти показана рентгенография в передней аксиальной проекции. На такой рентгенограмме в норме отчетливо виден перекрест Гинзбурга, образуемый линией края большого крыла основной кости и контуром плоскости задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. При переломе верхней челюсти нарушается перекрест этих линий. В неясных случаях помощь оказывает компьютерная томография. Она позволяет выявить костные повреждения, инородные тела, смещение мягких тканей, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатой кости, соотношение костных отломков со зрительным нервом, абсцессы мозга, источник ликвореи. Для уточнения локализации инородных тел и костных отломков наряду с многоосевыми снимками используют томографию. Для расширения ее возможностей производят контрастирование естественных полостей и каналов, расположенных вблизи инородного тела, — околоносовых пазух, слезного мешка и носослезного канала, глотки, преддверия рта, слюнных желез и их протоков; помогает также ангиография [Крылов Б. С, 1983]. Особенностью «очковых» и монокулярных гематом при фронтобазальных переломах является то, что они видны и с внутренней стороны верхнего века. При переломах верхней или медиальной стенки глазницы часто образуются внутриглазничные гематомы. Еще большее значение имеют внутричерепные кровоизлияния и гематомы. Они могут проявляться брадикардией в сочетании с гомолатеральным расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет. Немного позднее то же происходит и со зрачком другого глаза. В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Острое воспаление околоносовых пазух

Этиология. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи проявляется воспалительным процессом слизистой оболочки и подслизистого слоя, иногда распространяющимся на надкостницу и в редких случаях, при особо вирулентной инфекции, — на костную ткань с переходом в хроническую форму. В качестве этиологических...
Нос и околоносовые пазухи
Методы исследования носа, околоносовых пазух и органа обоняния

Исследование носа и околоносовых пазух проводят после изучения анамнеза и начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица и наружного носа, на отсутствие или наличие дефектов, на симметричность обеих половин лица, а также на ф...
Нос и околоносовые пазухи
Хроническое воспаление околоносовых пазух

В подавляющем большинстве случаев хронические синуситы возникают вторично как следствие неоднократно повторяющихся острых синуситов. Способствуют их возникновению эндо- и экзогенные факторы (врожденные или посттравматические деформации внутреннего носа, хронические очаги инфекции, иммунодефицитн...
Нос и околоносовые пазухи
Врожденные и приобретенные дефекты носа и околоносовых пазух

Деформации наружного носа делятся на приобретенные и врожденные. Врожденные деформации, в свою очередь, подразделяют на генетически обусловленные и травматические интранатальные.
Нос и околоносовые пазухи
Заболевания наружного носа. Купероз

Постоянное покраснение кожи наружного носа зависит от многих причин и может вызвать, особенно у женщин, нарушение психики.
Нос и околоносовые пазухи

medbe.ru

Травмы придаточных пазух носа

Травмы придаточных пазух носа – это переломы стенок одного или нескольких параназальных синусов с возникновением косметического дефекта и функциональных нарушений. Основные симптомы: острая локальная боль, выраженный отек тканей, подкожные гематомы или раны, носовые кровотечения, деформация наружного носа и «проваливание» тканей в зоне проекции пазух. Постановка диагноза проводится на основе данных анамнеза, результатов физикального обследования, рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Основный метод лечения – хирургический, подразумевающий реконструкцию синусов.

Травмы придаточных пазух носа – наиболее распространенный вариант повреждений ЛОР-органов. Согласно данным различных источников, они составляют от 45 до 55% среди всех травм в отоларингологии. Чаще всего наблюдается травматическое поражение лобной пазухи – порядка 60% от общего числа случаев. Статистически чаще травмы околоносовых синусов встречаются у мужчин. Средний возраст пациентов колеблется в пределах 20-35 лет. Бактериальные осложнения развиваются преимущественно на фоне открытых, комбинированных повреждений. Более чем в 70% случаев внутричерепные гнойные процессы формируются после травм фронтальной пазухи.

Причины травм придаточных пазух носа

Повреждения околоносовых синусов могут иметь различное происхождение. В современной травматологии с учетом условий, в которых была получена травма, выделяют несколько этиопатогенетических групп. В их список входят следующие травматические поражения:

Бытовые. К ним относятся случайные падения с высоты собственного роста, падения при эпилептических приступах, в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации, травмы криминального характера.
Спортивные. Повреждения параназальных пазух часто наблюдаются у профессиональных боксеров, мастеров различных видов единоборств.
Дорожно-транспортные. Сюда входят комбинированные травмы, которые характеризуются нарушением структурной целостности всего лицевого скелета и, как результат, околоносовых пазух.
Производственные. Это травмы, связанные с несоблюдением правил техники безопасности или техногенными катастрофами.
Военные. Нарушение целостности стенок синусов может быть обусловлено огнестрельными или осколочными ранениями, ударной волной при сильном взрыве.

Травмы околоносовых пазух типа 1 по Gruss возникают после прямого удара по спинке носа, который смещает носовые кости и срединные стенки орбиты в межорбитальное пространство. При этом фронтальный отросток верхней челюсти смещается назад и в сторону, образуя 1-2 обломка. Травмы 2 типа формируются при ударе по костно-хрящевой части носа и центральной области лица. Они дополняются деструкцией перпендикулярной пластинки, сошника и четырехугольного хряща, что приводит к седловидной деформации наружного носа. Переломы 3-го типа являются сопутствующим явлением при тяжелых переломах лобной кости, глазницы, верхней или нижней челюсти. 4 тип характеризуется сочетанными переломами скуловых костей и верхней челюсти, вследствие чего нижняя стенки орбиты смещается вниз. Травмы 5-го типа – это открытые повреждения, при которых происходит обширное разрушение костной ткани и ее частичная утрата через кожные дефекты.

Классификация

Основываясь на механизме получения травмы и характере ранящего предмета, все травматические повреждения параназальных синусов можно разделить на два варианта:

Открытые. При них нарушается целостность кожных покровов, в результате чего образуются края, стенки и дно раны. В роли последнего чаще всего выступает одна из стенок синуса.
Закрытые. Характеризуются переломом костей без разрыва покрывающей их кожи.

Согласно классификации по Gruss J. S., выделяют пять клинических типов повреждений придаточных пазух носа:

Тип 1. Изолированное повреждение носо-глазнично-решетчатого комплекса.
Тип 2. Переломы вышеупомянутой анатомической структуры в сочетании с травмами верхних челюстей. На основе локализации переломов выделяют 3 подтипа: центральный, центральный и правый или левый боковой, центральный и двусторонний.
Тип 3. Массивное травматическое повреждение костного комплекса. Может комбинироваться с черепно-мозговыми травмами (подтип А) или переломами ФОР-1, ФОР-2 (подтип Б).
Тип 4. Переломы стенок пазух с дистопией и деформацией обриты. Имеет два подтипа: с глазо-глазничным смещением (вариант А) и с глазничной дистопией (вариант Б).
Тип 5. Травмы пазух, которые сопровождаются потерей костной ткани.

Симптомы травм придаточных пазух носа

Сочетанные повреждения околоносовых пазух почти всегда сопровождаются сотрясением головного мозга. Клинически это проявляется разлитой головной болью, звоном в ушах, головокружением, тошнотой, рвотой или потерей сознания, обильным носовым кровотечением. Последнее требует немедленного проведения передней или задней тампонады носа. Тяжелые открытые травмы характеризуются разрывом кожи, выстоянием из раны костных обломков и визуализацией полостей синусов, быстро заполняющихся кровью.

Изолированные закрытые переломы стенок фронтальной или гайморовой пазухи могут наблюдаться и без сопутствующего сотрясения. Их основными симптомами являются ноющая боль в месте удара, которая усиливается при касании, ярко выраженный местный отек, нарушение носового дыхания, подкожные кровоизлияния и скудные кровянистые выделения из носа. Общее состояние пациента остается удовлетворительным. Через некоторое время отечность тканей уменьшается, визуализируются внешние дефекты – углубления на лице, отвечающие западению передней стенки лобной или верхнечелюстной пазухи. В первые 24 часа температура тела может повышаться до субфебрильных цифр, затем при отсутствии бактериальных осложнений – возвращаться к нормальным показателям.

Все возможные осложнения делятся на две группы: гнойные и негнойные. Наиболее распространена первая группа, а именно – гнойно-полипозные воспаления лобной и решетчатой пазухи. Довольно часто встречаются гаймориты и сфеноидиты. Реже развиваются гнойные пахименингиты, эпидуральные и субдуральные абсцессы, вызванные травмами фронтального синуса. Также может наблюдаться остеомиелит костей лицевого черепа и острые гнойные поражения кожи в области травмы – рожистое воспаление, фурункулы, подкожная эмпиема. Основная причина всех этих осложнений – отсутствие современной антибактериальной терапии. К негнойным последствиям травм относятся стойкая назальная ликворея, клапанная пневмоцефалия и склонность к регулярным кровотечениям из носа.

Диагностика

Подобные травмы диагностируются без особых сложностей. В подавляющем большинстве случаев для постановки диагноза достаточно объективного осмотра, анамнестических сведений и результатов рентгенографии. При полном обследовании, необходимом для точного определения характера травмы и возможных осложнений, используется:

Опрос пациента. Важнейшую роль играет определение условий и механизма получения травмы. Также уточняются первичные симптомы, наличие эпизодов потери сознания, характер носовых выделений.
Физикальный осмотр. При внешнем осмотре травматолог или отоларинголог определяет выраженность местного отека, наличие открытых ран или костной деформации. Проведение пальпации, как правило, невозможно из-за сильного болевого синдрома. При наличии глубоких ран в зонах проекции пазух осуществляется их зондирование с целью изучения глубины раневого канала и структурной целостности других стенок полости синуса.
Передняя риноскопия. Позволяет оценить выраженность отека слизистых оболочек носовой полости и общую деформацию носовых ходов, найти участки разрывов, источники кровотечения.
Рутинные лабораторные анализы. На фоне травм в общем анализе крови может возникать незначительное повышение уровня лейкоцитов и увеличение СОЭ. Развитие инфекционных осложнений сопровождается высоким нейтрофильным лейкоцитозом и СОЭ выше 15-20 мм/ч. При открытых травмах и массивных кровопотерях определяются признаки постгеморрагической анемии – снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
Рентгенография околоносовых пазух. Показана при всех вариантах травм придаточных синусов носа. Позволяет визуализировать нарушение структурной целостности костей, образование костных обломков, их размеры и характер смещения, формирование гематом, заполнение полостей пазух кровью, наличие инородных тел. При недостаточной информативности рентгенограммы или подозрении на повреждение внутримозговых структур используется КТ и МРТ.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Проведение КТ лицевого скелета позволяет детализировать обнаруженные изменения, выявить минимальные скопления крови в пазухах и маленькие костные фрагменты, идентифицировать эмфизему орбиты и пневмоцефалию. МРТ головного мозга с контрастным усилением используется для диагностики сопутствующих повреждений головного мозга и разрывов регионарных кровеносных сосудов, поиска рентгенонегативных костных обломков.

Лечение травм придаточных пазух носа

Основное лечение – хирургическое. Его суть заключается в устранении наружного дефекта, восстановлении функциональных возможностей синусов и проходимости носовой полости, профилактике внутричерепных осложнений. Все используемые терапевтические мероприятия разделяются на следующие группы:

Первая медицинская помощь. Оказывается пострадавшему непосредственно на месте происшествия, включает в себя остановку кровотечения путем наложения повязки на рану, тампонаду носа, приложение к области травмы пакетов со льдом, введение обезболивающих препаратов.
Оперативное вмешательство. Хирургическая тактика варьируется в зависимости от характера повреждений и присутствующих неврологических нарушений. В ходе операций проводится удаление некротизированных тканей, репозиция костных отломков, восстановление нормальной формы полости пазух, установка дренажных систем и другие ситуативные мероприятия. При легких закрытых изолированных травмах допускается консервативное лечение путем пункционной аспирации крови из пораженной пазухи.
Медикаментозное лечение. Заключается в системной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия, местном использовании антисептических растворов, вазоконстрикторов, антигистаминных и гемостатических средств. Сильный болевой синдром купируется введением наркотических анальгетиков. При сопутствующем сотрясении головного мозга показана дегидратационная и седативная терапия.

Прогноз и профилактика

Исход во многом зависит от степени тяжести травматических повреждений, своевременности и полноценности проведенного лечения, характера развившихся осложнений. При своевременно оказанной первой помощи, правильно проведенной операции и адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Приблизительный срок потери трудоспособности – до 1 месяца с момента оперативного вмешательства. Профилактика включает предотвращение травматизации черепно-лицевой области, соблюдение техники безопасности на производстве, использование средств индивидуальной защиты при управлении транспортом и др.

www.krasotaimedicina.ru