Перелом зубовидного отростка с2

Перелом Зубовидного Отростка Второго Шейного Позвонка: Лечение

Все виды переломов позвоночника относятся к категории тяжелых травм, которые требуют ответственного подхода к лечению и длительной реабилитации. Перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка – особо тяжёлый вид повреждения, который из-за особого, «конечного» типа его кровоснабжения, довольно часто не срастается и требует хирургического вмешательства.

Сломы зубовидного отростка (зуба) 2-го позвонка шеи, который получил именное название Аксис кодируются В МКБ 10 шифром S12.1 и составляют около 10 % случаев от всех травматических повреждений шейного отдела и приблизительно 2 % от всех переломов позвоночного столба.

Примерно половина пострадавших – это дети до 8 лет и люди преклонных годов. Рисунки, фото и видео в этой статье помогут составить общую картину о данном виде повреждения, методах его лечения и реабилитации.

Верхние позвонки шеи и Зуб Аксиса, на который «надет» Атлант (вид сзади)

Причины получения повреждений

Каков точный биомеханический механизм воздействия, при котором возникает перелом зубовидного отростка шейного позвонка, до сих по не ясно. Вероятнее всего сломы образуются в результате сильного сгибательно-разгибательного воздействия с одновременной ротацией и боковым наклоном головы.

Последствия после травмы зависит от наличия и величины смещения отломка

По статистике ВОЗ, за последние 20 лет, доля переломов зубовидного отростка, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий, возросла до 80%.

Это объясняется:

прогрессом в области автомобилестроения;
увеличением количества людей, пользующихся личным автотранспортом;
повышением доли тяжёлых транспортных травм;
значительным улучшением возможностей аппаратной медицинской диагностики.

Важно! Если вы стали свидетелем аварии или несчастного случая, при которых вероятен перелом шеи, проконтролируйте, чтобы пострадавший, до момента приезда медицинской помощи или спасательной бригады, сохранял неподвижное состояние. Цена даже малейшего поворота головы – паралич или летальный исход.

Классификация

Перелом отростков шейных позвонков встречается не слишком часто. Чаще всего ломаются непрочные, широкие дужки. Для них достаточно переразгибания, прямого удара или неудачного приземления на голову.

Однако и лечение, и восстановление, и возможные осложнения после таких повреждений легче, чем после травм тел позвонков, в том числе и изломов такой уникальной области, как Зуб Аксиса.

Систематизация изломов Зуба Аксиса по Anderson-D’Alonzo

Классификацией, предложенной Андерсоном и Алонзо в 1974 году, пользуются во всём мире до сих пор.

Они предложили следующую градацию изломов:

I тип – косой или поперечный слом верхушки Зуба, стабильный вид переломов, встречающийся в 2 % случаев;
II тип – слом основания зубовидного отростка, самая распространённая (60%), опасно нестабильная разновидность повреждения;
III тип – относительно нестабильный излом, возникающий в 37% случаев и проходящий ниже основания зубовидного отростка, который может распространяется на одну или обе суставные фасеточные площадки.

Оставшийся 1% – это вертикальный, ротационно-нестабильный слом Зуба Аксиса. Его диагностика стала возможной благодаря широкому распространению аппаратов КТ и МРТ.

В истории болезни врач также описывает наличие, направление и степень смещения обломка по ширине и под углом. Если произошёл оскольчатый перелом Зуба, то он классифицируется как IIа.

Симптоматика

Проявления и симптомы при сломе зубовидного отростка второго позвонка шеи напрямую зависят от типа перелома, величины и направления смещения костного фрагмента.

Больной с нераспознанным переломом зуба С2 II типа без смещения «ходит рядом со смертью»

Для травм без смещения характерно:

незначительные болевые ощущения в верхней части шеи, появляющиеся или слегка усиливающиеся во время движения головой, но при этом очень быстро исчезающие;
незначительный локальный дискомфорт во время акта глотания;
слабовыраженный и кратковременный болевой синдром, возникающий во время широкого открывания рта;
возможно полное отсутствие болей или даже дискомфортных ощущений, а также каких-либо ограничений в движениях головы или туловища в целом.

Внимание! Изломы зубовидного отростка без смещения, из-за мягкости симптоматической картины, могут быть нераспознанными. Любой толчок, неосторожный шаг или движение, неосторожный шаг, дополнительное повреждение могут окончится смещением костных обломков, сдвигом первого шейного позвонка.

Последующая за этим компрессия спинного мозга вызовет соответствующие клинические появления или приведёт к внезапному летальному исходу.

При переломах со смещением возможны следующие проявления:

острые боли при попытке разгибания шеи;
приступообразные болевые схватки в состоянии покоя в области нижней или верхней части шеи и затылка, отдающие в горло и уши.
нарушение чувствительности, слабость и онемение рук и ног или их спастический тетрапарез;
расстройства функционирования органов, расположенных в тазу;
сбой дыхательных движений;
нарушение вкуса, сложность с открыванием рта и глотанием;
невнятность речи;
онемение лица, паралич мышц, иннервируемых лицевым нервом (паралич Белла).

При вторичных сдвигах зубовидного отростка, а также из-за недостаточности кровообращения в области продолговатого мозга, у пациентов возможно развитие поздних спинномозговых расстройств и пирамидальной недостаточности – симптома балерины.

Диагностика

Наличие неврологической симптоматики – показание к выполнению МРТ

Основные диагностические методики для данного вида повреждения – это КТ с костным алгоритмом реконструкции, аксиальная КТ с зонографией, коронарная КТ, МРТ, восходящая миелография. Если нет возможности диагностировать перелом отростка шейного позвонка – Зуба Аксиса, с помощью компьютерной томографии, то уточнение диагноза выполняется по определённой схеме.

Инструкция такова:

Сначала делается 2 рентгеновских снимка – сбоку и через рот.
Если есть сомнения, то выполняются функциональные снимки в позициях сгибания и разгибания. Поскольку такие движения, даже при застарелых переломах, представляют угрозу жизни, то в этой процедуре обязательно принимает участие лечащий хирург.

К сведению. Большие затруднения в постановке верного диагноза возникают во время диагностирования детей до 7 лет – у них открыта линия синхондроза в теле второго шейного позвонка, которую ошибочно можно принять за слом. Также вызывает затруднения диагностика переломов зубовидного отростка у преклонных людей с остеопенией в этой области.

Лечение

Аппарат и поддерживающий ортез типа Halo

Выбор тактики лечения также зависит от вида полученной травмы и наличия смещения:

Переломы верхушки зубовидного отростка (I тип) лечатся консервативно – головодержатель с передним и задним козырьком носят около 4 месяцев.
При переломах II типа без смещения сразу же надевают иммобилизационный аппарат Halo, но если есть смещение, в том числе и при переломах со смещением III типа, то перед этим прибегают к вытяжению петлёй Глиссона или к скелетному вытяжению за теменные бугры. Срок до первого контрольного снимка, после которого возможно будет снять удерживающий аппаратный воротник – полгода. Если сращение не произошло, то иммобилизацию продлевают еще на 4-6 месяцев.
При переломах без смещения III типа иммобилизация длится 3-4 месяца. У этих видов переломов самый благоприятный прогноз на сращение и полное излечение.

Хирургические операции

На рисунке: удаление бором фрагмента Зуба Аксиса (1), спондилодез трансплантатом (2)

В случае повреждения позвоночного канала, после реанимационных мероприятий, спустя 4-6 часов после получения повреждения, выполняется декомпрессивная операция.

Хирургическое вмешательство также неизбежно:

если скелетное вытяжение не привело к восстановлению анатомической целостности зубовидного отростка;
если после года ношения аппарата Halo сращения слома так и не произошло.

Восстановление

Не зависимо от того, было ли получено повреждение спинного мозга или нет, для постельного режима при переломах первого и второго шейных позвонков разработан следующий протокол лечения:

Профилактические протирания и переворачивания во избежание возникновения пролежней.
При необходимости – приём гепарина и бинтование ног, дренирование или иглотерапия мочевого пузыря.
Приём ноотропов, витаминов, гормональных препаратов (возможно), стимуляторов иммунной системы, ферментов, успокоительных лекарств, постановка обезболивающих уколов и вазоактивных капельниц.
Физиопроцедуры в палате – УВЧ, электрофорез с медикаментозной составляющей, грязевые аппликации, продольная гальванизация.
Иглорефлексотерапия.
Лечебный массаж грудной клетки.
Лечебная физкультура, которая обязательно включает в себя дыхательную гимнастику, специальные гимнастические упражнения на статическое напряжение и расслабление спинных мышц, доступные движения в суставах нижних конечностей.

При параличе конечностей пассивная гимнастика обязательна

После разрешении вставать, ходить, а также после отмены иммобилизации, основными методами реабилитации после травм зубовидного отростка будут специальные комплексы ЛФК, массаж, занятия в плавательном бассейне. И в заключение статьи необходимо уточнить, что данный вид травмы является сильнейшим видом стресса. Пострадавшие отказываются верить в успех излечения, что отрицательно сказывается на восстановительных процессах. Около 50 % пациентов начинают злоупотреблять алкоголем.

Поэтому не стоит игнорировать рекомендованные сеансы психотерапии. Они помогут не только пациенту, но и его родственникам, сохранить веру в собственные силы, нормализуют психоэмоциональное состояние и будут дополнительной мотивацией для продолжения ежедневной работы по восстановлению здоровья.

travm.info

Лечение перелома зубовидного отростка С2 позвонка | Нейрохирургия

Как известно, перелом зубовидного отростка С2 позвонка является довольно редкой травматической патологией верхнего отдела шеи. Обычно эта травма бывает в результате ДТП, резкого удара в лоб. Чаще всего травма не совместима с жизнью и пациенты умирают на месте из-за сдавления или разрушения каудальных отделов ствола мозга и верхне-шейных отделов спинного мозга.

Известна классификация перелома зуба С2 по Андерсон и Д Алонсо, которые выделили 3 типа перелома зуба С2. Чаще всего подлежит оперативному лечению 2 тип перелома — через талию зубовидного отростка, которая наименее кровоснабжаема и как следствие с худшей способностью к самостоятельной консолидации. Возможно несколько вариантов лечения: 1. Репозиция и длительная фиксация в Галло-аппарате. Процедура не требует инвазии, но доставляет массу неудобств пострадавшему, вызывая ряд осложнений. 2. Операция Хармса — фиксация через боковые массы С1-С2. На мой взгляд, подходит при неудачной попытке трансдентальной фиксации. Из недостатков — сильно ограничивает повороты шеи, ограничивает подвижность в сегменте С1-С2.

3. Трансдентальная фиксация — самый распространенный вариант лечения данной патологии.

С учетом редкости данной травмы, врачи, работающие в нейрохирургических отделениях общего профиля (кроме НИИ травматологии или нейрохирургии) не имеют достаточного опыта выполнения данных вмешательств.

В данной статье хочу продемонстрировать опыт лечения очень возрастного пациента с переломом зубовидного отростка С2. Автотравма. Удар лбом о переднее сидение. Доставлена в реанимацию с глубоким тетрапарезом. На фоне лечения сила в ногах наросла, руки по-прежнему слабые.

На операции в скобе Мейфилда репозиция вывиха С1.

Доступ к С2 под нижней челюстью справа. Можно и слева, но правше сподручнее справа.

Затем под рентгеновским контролем устанавливается спица в необходимой точке ввода под нужную траекторию.

Контроль в прямой проекции.

Спица проводится дрелью до верхушки С2. Затем так же проводится и вторая.

Затем первую спицу можно удалить и на ее место закрутить винт с двойной резьбой, предварительно измерив длину необходимого импланта по шаблону.

Вкручивается второй винт.

Вид операционной раны с головками винтов.

На контрольной КТ стояние винтов хорошее без промаха.

Фото укладки инструментов.

dr-vorobyev.ru

Лечение больных с переломами зубовидного отростка позвонка С2

106 Первый Всероссийский съезд работников муниципального здравоохранения

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА ПОЗВОНКА С2

Некрасов М.А., Некрасов А.К.

ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» НИИ скорой помощи им. Склифософского, г. Москва

Частота повреждений С1—С2 позвонков составляет от 1 до 27% всех повреждений шейного отдела позвоночника. Высокая летальность после травмы с одной стороны и минимальная неврологическая симптоматика при наличии грубой посттравмати-ческой костной патологии у «выживших» пациентов с другой — ставят хирурга перед выбором того или иного способа лечения. При наличии сочетанной травмы нередко переломы верхнешейных позвонков остаются нераспознанными и диагностируются уже в отдаленном периоде, что еще более усложняет задачи хирургического лечения. Целью работы явилось усовершенствование тактики лечения больных с переломами зубовидного отростка С2 позвонка.

Проведен анализ результатов лечения 49 больных с переломами зубовидного отростка С2 позвонка. Все больные находились на лечении в нейрохирургических отделениях Ивановской ОКБ и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 01.14.89 по 01.09.04 гг. Мужчин — 31, женщин — 18. Возраст от 16 до 63 лет. При поступлении выполнено стандартное рентгенографическое обследование шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях, прицельная рентгенография верхнешейного отдела, рентгеновская КТ С1—С2, МРТ шейного отдела позвоночника.

Из 49 больных сочетание перелома зубовидного отростка С2 позвонка с многофрагментарным переломом С1 позвонка (переломом Джефферсона) отмечено у 5 пострадавших. Застарелые переломы зубовидного отростка были у 8 больных. Переломы зубовидного отростка С2 позвонка II типа по классификации L.D. Anderson et R.T. D'Alonzo (1974) обнаружены у 17 пациентов, III типа — у 32. В остром периоде оперирован 21 больной, в подостром — 20, в промежуточном и

позднем — 8.

Выбор тактики и метода декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства основывался на следующих критериях: 1) тяжести состояния, клиническом проявлении перелома, 2) наличия сочетанной травмы, 3) виде перелома, 4) давности перелома, 5) «вправимости» атлантоаксиальной дислокации, 6) анатомических особенностях, возрасте, сопутствующих заболеваниях. Исходя из вышеперечисленных критериев выполнены:

1) 6 больным при «острых» неосложненных переломах II типа проведена закрытая репозиция и внешняя фиксация На1о-аппаратом с последующей трансдентальной одновинтовой фиксацией. У всех пациентов получен хороший клинико-ортопедический результат.

2) при переломах аксиса II и III типов, со смещением отломка аксиса более чем на 5 мм, 27 больным после предварительной коррекции

На1о-аппаратом выполнен задний комбинированный спондилодез С1—С2 позвонков. Эта методика особенно хорошо зарекомендовала себя при осложненных переломах, когда требовалась экстренная операция по жизненным показаниям;

3) трем больным при неустраняемых внешними воздействиями атлантоаксиальных дислокациях, первым этапом проводили трансоральную резекцию зубовидного отростка с мобилизацией С1—С2 сегмента, вторым этапом — задний комбинированный спондилодез с использованием стяжек Халифакса. Результат лечения этих больных расценен как хороший;

4) при «застарелых» переломах II типа 3 больным выполнено комбинированное хирургическое вмешательство. Первым этапом, в Halo-аппарате, подчелюстным доступом слева была выполнена резекция фиброзных тканей в основании зубовидного отростка с репозицией атлантоаксиального комплекса Halo-аппаратом, вторым этапом — задний комбинированный спондилодез за дужки С1—С2 позвонков и установкой в ложе зубовидного отростка кортикальногубчатого трасплантата из гребня подвздошной кости. У всех пациентов отмечен регресс болевого синдрома, достигнут эффект репозиции и стабилизации;

5) у одного больного с ригидной атлантоаксиальной дислокацией выполнена фиксация шейного отдела На1о-аппаратом с резекцией дуги атланта и края затылочной кости с последующим окципитоспондилодезом. Достигнут полный регресс неврологической симптоматики;

6) одному больному с застарелым переломом II типа выполнена коррекция На1о-аппаратом с последующим трансартикулярной винтовой фиксацией по Магерлу со спондилодезом С1—С2 по Бруксу. Результат лечения расценен как хороший;

7) в остром периоде болезни 3 больным при переломах зубовидного отростка III типа со смещением отломка до 4—5 мм и 5 больным с сочетанным переломом С1 позвонка выполнена На1о-коррекция и фиксация шейного отдела позвоночника. У этих больных также получен хороший клинико-ортопедический результат.

Таким образом, активная хирургическая тактика при острых, подострых и особенно застарелых переломах зуба эпистрофея позволяет достичь оптимальных клинических, ортопедических результатов. Задний комбинированный спондилодез является наиболее оптимальным, надежным,

Т. 12, N° 3-4, 2007

Вестник Ивановской медицинской академии

107

безопасным методом стабилизации. В качестве первого этапа оперативного лечения целесообразно использование возможностей На1о-аппарата как для репозиции, так и для удержания полученного эффекта в момент фиксации. Проведение

операции в На1о-аппарате позволяет надежно фиксировать краниовертебральный уровень, осуществлять манипуляции, предотвращая возможные фатальные осложнения вследствие релаксации и гипермобильности.

ОСТРАЯ ДИСКОГЕННАЯ ПОЯСНИЧНАЯ МИЕЛОПАТИЯ: КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

Некрасов А.К., Некрасов М.А., Игошин Ю.А., Серегин А.В., Шевчук В.В., Гоголев А.Ю.

ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» НИИ скорой помощи им. Склифософского, г. Москва

Проведен анализ клинического течения и

MPT-данных у 46 больных с синдромом острой дискогенной поясничной миелопатии за период с 1997 по 2006 гг. Все больные поступали в экстренном порядке, им проводилось клинико-неврологи-ческое обследование (включая подробный сбор анамнеза и последующее катамнестиче-ское наблюдение), MPT-обследование поясничного отдела позвоночника. Все больные были оперированы по поводу грыжи межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника. Изучение анамнеза выявило в общем однотипность течения заболевания у большинства больных: дебют с выраженного моно-, реже полиради-кулярного болевого синдрома, сохраняющегося на протяжении нескольких недель, затем, после усиления болей, — развитие клиники поясничной миелопатии (частичной или полной).

По нашим данным, наиболее часто в структуре дискогенной поясничной миелопатии наблюдалось нарушение функции тазовых органов (85%) и нарушение чувствительности в сакральных сегментах (96%). Двигательные нарушения в виде парезов дистальных отделов конечностей наблюдались реже (52%). Анализ данных МРТ показал, что наиболее часто у больных встречалась грыжа диска L5—S1 позвонков (27 больных — 58,6%), грыжа диска L4—L5 позвонков у 14 больных — 30%, и 3 больных — грыжа диска L3—L4 позвонков. Причем в большинстве случаев отмечалась четкая латерализация грыжи, совпадающая топически с первоначальным радикулярным синдромом.

Катамнестическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде выявило два клинических варианта течения изучаемой патологии. В первом случае нами отмечен полный регресс каудального синдрома: восстановление самостоя-

тельного мочеиспускания, чувствительности в сакральных сегментах и мышечной силы в ногах (26 больных). В другом варианте (20 больных) оперативное лечение принесло лишь некоторое улучшение в состоянии больных, при этом признаки частичного каудального синдрома сохранялись и были представлены: нарушением функции тазовых органов (60%), гипестезией в сакральных сегментах (45%), парезом (40%).

Нами выявлены значительные различия в течении заболевания между данными группами больных. В первом случае (с благоприятным исходом) доминирующей жалобой на момент поступления была интенсивная радикулярная боль; тазовые нарушения и снижение чувствительности выявлялись лишь при активном расспросе, в ряде случаев. Развитие миелопатии у них зачастую сопровождалось усилением болевого синдрома. Напротив, у второй группы больных чаще превалировали именно признаки миелопатии; боль у ряда больных на момент поступления даже отсутствовала. Развитию клиники каудального синдрома у них в большинстве случаев предшествовало резкое усиление радикулярных болей, затем стихающих на фоне манифестирующей поясничной миелопатии. Интересно, что у больных первой группы чаще встречалась грыжа диска 1.5—Б1 позвонков (в73%), в то время как у больных второй группы — лишь в 50%. При этом у 3 больных второй группы нами диагностирована грыжа диска 1_3 —1_4 позвонков. Следует подчеркнуть, что средний срок от момента дебюта миелопатии и до проведения оперативного лечения не различался в обеих группах, что говорит в пользу наличия принципиально разных патогенетических факторов в развитии заболевания у больных указанных групп.

По нашему мнению, хороший эффект от оперативного лечения в первом случае говорит о превалировании фактора компрессии грыжей межпозвонкового диска корешков спинного мозга. Напротив, во второй группе основной причиной развития миелопатии являлась не компрессия нервных образований, а нарушение спинального кровообращения вследствие диско-радикулярного конфликта. По нашему мнению, именно вовлечение в процесс радикуло-медуллярных артерий, приводящее к инфаркту спинного мозга, и является ответственным за возникновение клиники (и малой эффективности хирургического лечения) поясничной миелопатии у больных второй группы. Как показывает наш опыт, данные больные должны рассматриваться и получать лечение не только как больные с банальным остеохондрозом, но, в большей степени, как больные, перенесшие нарушение мозгового кровообращения с соответствующим терапевтическим подходом.

cyberleninka.ru

Лечение травм позвоночника

При лечении травм позвоночника конечной целью является восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции.

Лечение травм шейного отдела позвоночника

Травма C1 – C2

Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких либо амортизаторов способствует их повреждению. Перелом С1 описал Джефферсон.

Схематическое изображение перелома Джеферсона

Механизм травмы:

ныряние головой вниз,
падение тяжести на голову.

Травма сопровождается болью, резким ограничением движений в шейном отделе позвоночника, пациент удерживает свою голову руками. Выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях: стандартная боковая рентгенография и прямая рентгенограмма через широко открытый рот. На прямой рентгенограмме в норме наружные поверхности С1 и С2 совпадают и находятся на одной линии, зуб С2 располагается по середине между боковыми массами С1. При переломе Джеферсона боковые массы С1 выходят за пределы боковых масс С2.

Схематическое изображение и рентгенограммас признаками расхождения боковых масс С1 позвонка

при переломе Джеферсона

Лечение при неосложненных переломах:

торакокраниальная гипсовая повязка на период до 6 месяцев. Сращение медленное. В случае несращения выполняется окципитоспондилодез;
лечение с использованием «Гало»-аппарата сроком 3–4 месяца.

Перелом С2 Это переломы зубовидного отростка. Механизм травмы как при переломах Джефферсона. В зависимости от направления силы воздействия на позвоночник выделяют переломы зубовидного отростка С2:

сгибательные переломы (зуб смещается кпереди);
разгибательный (зуб смещается кзади);
перелом без смещения.

Перелом зубовидного отростка может происходить:

у основания;
по середине;
у верхушки.

Локализация переломов зубовидного отростка С2 позвонка

Лечение переломов зубовидного отростка: перелом без смещения лечится консервативно методом: вытяжение на петле Глиссона 1–1,5 месяца с последующим наложение торакокраниального гипсового корсета сроком на 4–6 месяцев.

Переломы со смещением требуют репозиции. Одним из лучших методов оперативного лечения данного типа повреждения является наложение «Гало»-аппарата с последующей репозицией. Сроки аппаратного лечения – 3–4 месяца.

Ротационные подвывихи атланта

В шейном отделе позвоночника эти повреждения составляют до 70% повреждений. Возникают при резком повороте головы в сторону, чаще в детском возрасте. При ротационном подвывихе повреждается капсульно-связочный аппарат. При этом голова находится в вынужденном положении, как при врождённой мышечной кривошее, имеется рефлекторное напряжение мышц, ограничение движений и болезненность.

На рентгенограмме через рот имеется разное расстояние между зубом и боковой массой С1.

Рентгенологические признаки ассиметрии между зубом С2 и боковыми массами С1

При лечении используют петлю Глиссона с грузом до 1–2 кг (для детей – 1 кг, для взрослых– 2 кг) в течение 7–10 дней, затем воротник Шанца. Фиксация воротником до 1 месяца после травмы.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом «палача», повреждение Педерсона). Данный тип повреждения возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время ДТП. Происходит перелом межсуставной части дуги С2 позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди.

Схематическое изображение травматического спондилолистеза С2 позвонка

Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва (половина затылочной области), ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позвоночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния.

Так как анатомически спинномозговой канал в шейном отделе позвоночника широкий, повреждения чаще бывают неосложнёнными.

Лечение:

скелетное вытяжение в положении экстензии 3 недели с последующим наложением торакокраниальной гипсовой повязки на 3 месяца;
методика лечения «Гало»– аппаратом сроком до 4-х месяцев.

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи С3–С7 позвонков

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи С3–С7 позвонков являются наиболее часто встречающимися нестабильными повреждениями этого отдела позвоночника.

При свежих вывихах и переломо-вывихах на уровне С2-С7 позвонков в рамках оказания ургентной помощи вправление сместившихся позвонков считается экстренным видом помощи, которая должна оказываться в специализированных отделениях (ручное вправление по Гютеру, скелетное вытяжение за теменные бугры или на петле Глиссона).

Торако-краниальная гипсовая повязка

Консервативное лечение показано пациентам при наличии I степени повреждения тел позвонков и отсутствии неврологической симптоматики. При консервативном лечении вытяжение осуществляют в течение 6–7 недель, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3–4 месяца. Она накладывается в условиях разгрузки и гиперэкстензии шейного отдела. Отдельным пациентам осуществляют иммобилизацию шеи гипсовым или съемным ортопедическим воротником Шанца еще в течение 4–5 недель.

Оперативное лечение. Показания: безуспешное закрытое вправление, повреждения с выраженной нестабильностью, осложненные переломо-вывихи.

Цель операции:

ранняя декомпрессия сосудисто-нервного содержимого позвоночного канала,
восстановление анатомических взаимоотношений в пораженных сегментах,
прочная стабилизация позвоночника,
ранняя активизация и полноценная реабилитация пациентов.

Основные оперативные вмешательства при травмах на шейном отделе позвоночника: «Гало»-фиксация, операции переднего и заднего спондилодеза.

«Гало»-аппарат

При травматических неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника предпочтительным методом лечения является применение «Гало»-аппарата.Это позволяет выполнить репозицию позвонков, осуществить жесткую стабилизацию сегмента, активизировать пациента и улучшить качество его жизни.

В основном данная методика применяется при травмах верхнешейного отдела позвоночника переломах и переломо вывихах С1-С2, но также она может быть применена в лечении нестабильных повреждений средне- и нижнешейного отдела позвоночника.

«Гало»-фиксация при травме переломо-вывиха С2

Лечение «Гало»-аппаратом неосложненного переломо-вывиха С6 позвонка

Наложение «Гало»-аппарата. Операция выполняется под местной анестезией. Закрепляется сфера аппарата винтами, фиксированными в наружной кортикальной пластинке лобной и затылочной кости. Затем одевается на грудную клетку пластиковый корсет, который посредством репозиционных штанг соединяется со сферой. Интраоперационно осуществляется закрытая репозиция перелома и стабильная фиксация в данном аппарате. Возможно выполнение окончательной репозиции на 2–5 сутки. Пациентам с первых суток после операции разрешается ходить. Через 3–4 месяцев после демонтажа аппарата иммобилизация осуществляется стандартным воротником Шанца сроком от 1 до 2 месяцев в зависимости от рентгенографических данных и результатов КТ.

Методика переднего и заднего спондилодеза при травмах шейного отдела позвоночника применяется при нестабильных, осложненных переломах или переломо-вывихах. Используются различные варианты декомпрессивно-стабилизирующих металлокостнопластических операций на передних отделах позвоночника: передний спондилодез с применением ауто-, аллотрансплантатов, накостных пластин, имплантатов из пористого титана и т.д.

Рентгенограммы пациента с переломо-вывихом С3 до и после оперативного лечения – передней декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза аутотрансплантатом С3-С4

При выполнении переднего спондилодеза осуществляется доступ к передне-боковым поверхностям тел позвонков, производится частичная или полная резекция поврежденного позвонка со смежными дисками, выполняется декомпрессия спинного мозга и корешков с последующим замещением полученного дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом. Для более прочной стабилизации костную пластику дополняют металлоконструкциями.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа на шейном отделе позвоночника выполняются при осложненных переломах позвонков, когда повреждается задний опорный комплекс.

Лечение повреждений грудо-поясничной локализации

Методы лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов грудной и поясничной локализации:
метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом,
функциональный метод,
комбинированный консервативный метод, консервативно-функциональный метод ранней активизации пациентов.

1. Метод одномоментной репозиции. В основу метода положено одномоментное переразгибание позвоночника. Неповрежденная передняя продольная связка, а также лежащие на передней поверхности позвоночника мышцы выдерживают усилие в нижнегрудной и поясничной области до 500 кг.

Экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет

Показания. Компрессионные, клиновидные, стабильные переломы тел грудных и поясничных позвонков 1–2 степени тяжести у физически крепких молодых людей. При гиперэкстензии за счет напряжения передней продольной связки, которая прочно соединена с передней поверхностью тел позвонков, происходит восстановление высоты тела сломанного позвонка, нормальных анатомических взаимоотношений в дугоотростчатых суставах между спинным мозгом и стенками позвоночного канала. После репозиции накладывается экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет с 3 точками опоры: рукоятка грудины, лонное сочленение, поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза.

Оптимальным сроком для одномоментной репозиции является 6–10 день после травмы. После обезболивания пациент укладывается лицом вниз на столах разной высоты таким образом, что поясничный и нижний грудной отдел хорошо провисают. В достигнутой гиперэкстнзии туловище обертывается ватно-марлевой повязкой и накладывается торакоабдоминальный гипсовый корсет.

Репозиция перелома позвоночника на разновысоких столах

На 2–3 день выполняется рентгенография позвоночника в боковой проекции. С первых дней проводят физиотерапию, ЛФК, массаж. Через 2 недели из положения лежа разрешается вставать и ходить. Сидеть пациенту разрешается значительно позже, через 1,5–2 месяца, так как в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальная.

Иммобилизация гипсовым корсетом продолжают в течение 4–6 месяцев, а в дальнейшем до 1 года – съемным ортопедическим корсетом. Трудоспособность восстанавливается через 1 год.

2. Функциональный метод лечения. Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг.Он делится на 4 периода:

1 период – 2–10 сутки после травмы – выполняются общегигиенические упражнения;

2 период – 10–20 сутки (у ослабленных пациентов до 30 суток) – упражнения для мышц спины и живота;

3 период (основной) – 20–60 сутки – максимальное укрепление мышц спины, живота и конечностей;

4 период – 60–80 сутки – подготовка к переходу в вертикальное положение и упражнения стоя.

Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную нагрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5–2 месяца. Корсет обычно не накладывают, после активизации пациента возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через 4–6 месяцев решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы.

3. Комбинированный консервативный метод лечения. Это метод этапной репозиции тела сломанного позвонка и одновременно ЛФК по методике Гореневской-Древинг. Пострадавшего при поступлении в стационар укладывают на кровать со щитом в положении на спине. Под поясничную область или нижний грудной отдел подкладывают небольшой плотный валик. Через один день его заменяют новым, более высоким, а еще через 1–2 дня подводят валик высотой до 7–10 см и шириной 15–20 см. Вследствие «переразгибания» на валике постепенно происходит расправление тела сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы.

Схематическое изображение этапной репозиции путем «переразгибания» позвоночника на валике

Длительность пребывания пациентов на постельном режиме при компрессионных клиновидных переломах I степени составляет в пределах 6 недель, при более тяжелых повреждениях – 8–10 недель. В домашних и поликлинических условиях пострадавшему рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой.

4. Консервативно-функциональный метод ранней активизации пациентов. Используется при неосложненных, стабильных, компрессионных клиновидных переломах 1–2 тел позвонков грудной и поясничной локализации. Метод основан на раннем, активном ведении больных и предусматривает сокращение сроков формирования «мышечного» корсета. Анатомия сломанного клиновидно-компремированного позвонка не восстанавливается. Пациент укладывается на кровать со щитом, ему запрещается вставать и, садиться. С первых часов рекомендуется поворачиваться в кровати с одной стороны туловища на другую, выбирать удобное положение, желательно на животе. В положении на животе разгибатели спины включаются в активные движения при поднимании головы, рук, стоп и голеней. На следующий день назначается гигиеническая гимнастика, дыхательные упражнения, массаж мышц живота (для предупреждения пареза кишечника). ЛФК проводится 10–15 минут 3–4 раза в день.С 3–4 дня ЛФК направлена на увеличение силы разгибателей спины. Все движения выполняются только до легких болезненных ощущений.

Через 1–2 недели пострадавшим с хорошо развитой мускулатурой, а людям пожилого возраста через 3 недели разрешают вставать, ходить. Сидеть разрешается через 4 месяца. Через 4–6 недель пациенты выписываются на амбулаторное лечение.

Оперативное лечение травм грудного и поясничного отделов позвоночника. Для оперативного лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника разработано много новых хирургических технологий и соответствующих металлоконструкций для выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего и переднего хирургических доступов.

В зависимости от количества фиксируемых сегментов различают различные варианты стабилизации.

Варианты стабилизации в зависимости от количества фиксируемых сегментов и уровней: а) – моносегментарная,б – бисегментарная двухуровневая, в – трехуровневая

Применение универсального фиксатора при оскольчатых переломах без повреждения заднего опорного комплекса позволяет выполнить интраоперационно репозиционную декомпрессию за счет неповрежденной задней продольной связки. Репозиция выполняется путем постепенной гиперэкстензии и сегментарной дистракции.

Этапы репозиционной декомпрессии при оскольчатом переломе: а) введение ТПФ винтов, б) гиперэкстензия, в) дистракция и фиксация

При повреждении заднего опорного комплекса (переломах дуг позвонков, суставных отростков) производится ламинэктомия задняя декомпрессия спинного мозга с ТПФ.

Рентгеновские и РКТ снимки пациента до и после оперативного лечения — репозиционной декомпрессии перелома Th22, транспедикулярной фиксации на уровне Th21-Th22-L1

РКТ-сканы.Задняя декомпрессия спинного мозга с ТПФ по поводу нестабильного перелома L2: а – аксиальная проекция, стеноз СМК, б – аксиальная проекция, задняя декомпрессия СМ путем ламинэктомии, в – боковая проекция, ТПФ поврежденного сегмента, г – аксиальная проекция, проведение винтов через корни дуг в тело позвонка

В тех случаях, когда имеют место оскольчатые, взрывные переломы тел позвонков со смещением отломков в сторону спинно-мозгового канала (СМК) и значительным его сужением (более 50%) возможно выполнение операции в два этапа. Первым этапом выполняется декомпрессия и стабилизация заднего опорного комплекса (транспедикулярная фиксация), вторым — переднебоковая декомпрессия СМ, межтеловой спондилодез с использованием костных ауто-, аллотрансплантатов, протезов тел позвонков, углеродных композитных имплантов, пластин.