Переломы нижней челюсти
Сколько заживает перелом челюсти? Симптомы и лечение сломанной нижней челюсти
Перелом челюсти — это травма височно-челюстных суставов, соединяющих нижнюю челюсть с черепом. В зависимости от степени тяжести возможны трещины, расколы и вывихи.
Травмированная челюсть вызывает проблемы с принятием пищи и препятствует дыхательным функциям. Несвоевременное лечение может привести к серьёзным последствиям в виде деформации черепа и выпадения зубов.
Симптомы и диагностика переломов нижней челюсти
Первые жалобы от пациентов поступают на нестерпимую боль и искривление прикуса. Даже небольшое изменение в расположении зубов создаёт ощущение дискомфорта. Прикосновения к челюсти вызывают неприятные ощущения, часто боль отдаёт в уши и голову.
Диагностика происходит путём физического осмотра и рентгенографии. Лёгкий вывих подлежит диагностике в стоматологическом кабинете.
Травматические повреждения
Травма челюстно-лицевой области может быть односторонней или двойной, что вызывает дискомфорт и боль при движении. При серьёзном переломе со смещением лицевая область отекает, иногда наблюдается ушное кровотечение из-за разрывов наружного слухового прохода. Гематома распространяется на ухо и затылок.
Двустороннее повреждение — опасная травма, способная вызвать обструкцию верхних дыхательных путей и западание языка. При травмировании челюстно-лицевой области расколы черепа встречаются крайне редко.
Клиническая диагностика
Для верной постановки диагноза одного физического осмотра недостаточно. Чтобы выявить характер повреждения нижней челюсти и зубов, назначается рентгенография. Диагностика больных с переломом верхней челюсти проводится путём компьютерной томографии (КТ). Часто назначают рентген шейного отдела, чтобы исключить повреждение позвоночника. Если у человека есть симптомы черепно-мозговой травмы, дополнительно делается КТ мозга и обследование глаз.
Трещины
Дополнительные трещины в зубах и челюстных суставах усложняют диагностику и лечение травмы. При серьёзном смещении используют брекеты, чтобы зафиксировать положение зубного ряда.
Повреждение зубов увеличивает риск кровотечения при наложении шины.
Закрытый перелом с двусторонними трещинами сложно поддаётся диагностике и дальнейшей терапии. При ошибочной постановке диагноза пациент рискует потерять часть зубов в период установленного лечения.
Как выглядят основные симптомы
Узнать перелом челюсти можно по следующим симптомам:
- боль в месте травмы;
- отек лица;
- кровотечение изо рта;
- дискомфорт при жевании и дыхании;
- затруднения при движении челюстью;
- онемение лица;
- боль в зубах.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Наличие трёх симптомов после получения травмы служит безотлагательным поводом обратиться к врачу.
Боль, опухоль и кровотечение — самые распространённые признаки сломанной челюсти. Всё лицо постепенно опухает, пережёвывание пищи становится невозможным, речь затрудняется, кровь изо рта блокирует дыхательные пути. Синяки на лице, онемение языка и болезненность дёсен сигнализирует о серьёзном смещении. Травмирование суставов вызывает временную деформацию лица и черепа.
Виды
| Вид перелома челюсти | Описание |
| Открытый | Нарушение целостности лицевых кожных покровов |
| Закрытый | Травмированные суставы и кости скрыты под кожным покровом |
| Раздробленный | Челюстно-лицевые кости раздроблены на большие и маленькие осколки |
| Патологический | Травма, вызванная другим заболеванием |
| Множественное раздробление | Кость раздроблена в нескольких местах |
| Атрофический | Травма, вызванная атрофией кости |
| Вывих | Смещение челюстно-лицевых суставов |
Причины
Самыми распространёнными причинами переломов и вывихов челюсти являются:
- спортивные травмы;
- автомобильные аварии;
- случайные падения в доме;
- несчастные случаи на производстве.
Классификация
Травматический. Наиболее часто встречающийся тип повреждения, полученный путём воздействия внешней силы. Диагностика и лечение зависят от местоположения повреждения.
Альвеолярный. Тип травмы, при которой травмирован альвеолярный отросток.
Повреждение скуловых костей. Сложный тип травмы, при котором происходит смещение носовых и скуловых костей.
Угловой. Повреждение, характеризующееся расколом в области зубов мудрости. Может быть как односторонним, так и двусторонним.
Перелом тела. Расколы тела нижней челюсти часто диагностируются как открытые, так как слизистая дёсен плотно прилегает к зубам.
Простой. Простой раскол отличается односторонним повреждением без осложнений в виде раздробленных участков и смещений.
Комбинированный. Характеризуется переломом обеих челюстей и раздроблением (расколом) зубов. Нередко травмируются скуловые и носовые кости. Со смещением. Смещение нескольких сегментов. Чем больше сегментов затронуто, тем сложнее процесс восстановления. 
Переломы верхней челюсти по Лефор
Лефор 1
- горизонтальный верхнечелюстной перелом, при котором зубы отделены от дёсен;
- линия перелома проходит через альвеолярный отросток, носовую кость и нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи.
Лефор 2
- пирамидальный перелом с частичным повреждением зубов;
- линия перелома проходит через задний альвеолярный отросток, боковые стенки верхнечелюстных пазух, нёбо и носовые кости;
- линия разлома может проходить через носовой проход или переднюю часть верхней челюсти.
Лефор 3 (Суббазальный тип)
- линия перелома проходит через назофронтальный шов;
- форма лица деформируется.
Первая помощь
При первых признаках перелома немедленно обратитесь к специалисту. Если наблюдается кровотечение, необходимо его скорейшее устранение.
Что делать?
Удерживайте челюсть рукой или самодельной повязкой, обвяжите ей травмированное место до приезда медицинских работников. Не пытайтесь разговаривать, есть или двигать челюстью, чтобы не вызвать осложнение травмы в виде разрушения зубов и дополнительных смещений. Если есть возможность, примите обезболивающие средства.
Как лечить?
Вывих
Первым делом доктор приводит челюсть в естественное положение. Чаще всего это делается вручную. Чтобы свести боль к минимуму и помочь мышцам расслабиться, рекомендуется использовать анестетики. При сложных вывихах требуется хирургическая операция по вправлению. Более подробная информация о вывихе челюсти предоставлена в нашей статье «Симптомы вывиха нижней челюсти. Как ее вправляют?»
Лечение сломанной челюсти
Варианты лечения варьируются в зависимости от степени тяжести повреждения. Простые переломы не требуют операции и подлежат стандартному лечению посредством накладывания шины на минимальный срок сращения костей. Множественные переломы челюстной кости и смещенные разрывы отдельных сегментов нуждаются в скорейшем хирургическом вмешательстве.
Закрытый перелом
При закрытом переломе часто наблюдаются плотно зажатые челюсти. В этом случае челюсть следует зафиксировать специальной повязкой, чтобы не травмировать зубы и скулы. Для уменьшения боли можно использовать такие противовоспалительные препараты, как Ибупрофен или Нурофен.
Важно! Врачи не рекомендуют лечение перелома челюсти в домашних условиях, так как это чревато последствиями в виде неправильного срастания костей и искривления прикуса.
Реабилитация
После восстановления челюстно-лицевые кости на некоторое время остаются хрупкими и уязвимыми. Это состояние называется расстройством височно-нижнечелюстного сустава. Люди, однажды повредившие челюсть, имеют повышенный риск повторного травмирования.
Обратите внимание. После снятия шины не злоупотребляйте твёрдыми и жёсткими продуктами во избежание смещения уязвимых сегментов.
Сколько заживает?
При надлежащем лечении реабилитация проходит без осложнений. Чтобы понять, сколько времени будет заживать травма и как долго придётся носить шины, необходимо отталкиваться от степени тяжести. Чем серьёзнее повреждение, тем дольше длится период восстановления. Вывихи и смещения заживают в течение 4-8 недель с момента получения травмы. После хирургического вмешательства ходить с наложенной шиной рекомендуется не менее 2 месяцев. 
Индивидуальное шинирование
При переломе нижней челюсти осуществляется размещения шин, прикрепленных к зубам на верхней и нижней челюстях. Существует множество альтернатив для фиксации в зависимости от классификации и области травмы, включая арматурные стержни с полимерными связями и ортодонтические ленты и винты, вкручивающиеся в базальную кость. В осложнённых случаях используется шунтирование фрагментов кости, чтобы снизить нагрузку на травмированный участок.
Угловые переломы со смещением подвержены более детальному шинированию. При наличии таких симптомов, как раздробление зубов, фиксаторы ввинчиваются в скулы и дёсны, тем самым возвращая челюсти и прикус в естественное положение.
Фиксация открытых переломов челюсти характеризуется шинированием повреждённых участков при помощи винтов, спиц и пластин, соединённых медицинской проволокой. Существует несколько видов пластин и винтов, включая компрессионные биоразлагаемые пластины и резинки. Не пытайтесь самостоятельно удалить фиксаторы, снимать их должен только лечащий врач. Посоветуйтесь с доктором насчёт того, когда можно избавиться от резинок, обычно срок их ношения не превышает 10 дней.
Питание и диета
На протяжении всего периода восстановления рекомендуется принимать только мягкую пищу, не требующую тщательного пережёвывания. Избегайте твёрдых и вязких продуктов. Такая пища, как мясо, сыры или сухарики могут вызвать излишнее напряжение и боль.
Придерживайтесь определённой диеты, включающей в себя:
- консервированные мясо и рыбу;
- макароны;
- рис;
- супы;
- консервированные фрукты.
Закрытый перелом со сжатой челюстью требует более тщательного подхода к выбору пищи. В этом случае подойдут смеси, богатые минералами и витаминами. Идеальный вариант — детское питание. Для принятия пищи используется специальная соломинка. Получение достаточного количества калорий большая проблема для некоторых людей с подобными травмами. Продукты на основе молока или сливок помогут исправить эту ситуацию. Фрукты, овощи и хорошо приготовленное мясо восполнят дефицит белка и других питательных веществ, необходимых для поддержания здоровья. На длительное время придётся забыть о чипсах и жареных блюдах.
До момента выздоровления приём пищи должен осуществляться не менее четырёх раз в день для больших порций или восемь для маленьких. Употребление маленьких порций пищи в течение дня позволит получить необходимое количество калорий. К тому же это разнообразит пищу и не позволит потерять вес в период реабилитации.
После каждого приёма пищи выпивайте по стакану свежего сока или молока. Сократите потребление кофе, чая и газированной воды. Эти напитки не содержат калорий. Они не помогут поддерживать вес, пока вы находитесь на строгой диете. Старайтесь есть тёплые (но не горячие) продукты и блюда. После травмы зубы более чувствительны, чем обычно, и экстремальные перепады температуры могут серьёзно навредить им.
Совет. Если продукты слишком твёрдые, разбавляйте их водой или молоком, чтобы они стали мягче и их можно было употреблять при помощи соломинки. 
Заключение
Перелом челюсти — одна из самых неприятных и болезненных травм, требующая осмотра профессионалом и назначения правильного лечения. Немалую роль играет период реабилитации, когда организм слаб после строгой диеты, а челюсть уязвима к внешним травмам.
При несоблюдении рекомендаций специалиста или неверной диагностике возможны осложнения в виде защемления нижнечелюстного нерва, искривления прикуса и потери зубов в повреждённой линии. Чем сложнее травма, тем выше риск появления осложнений.
Переломы со смещением имеют более высокие риски серьёзных последствий, которые, в свою очередь, зависят от степени смещения.
Более подробная информация по теме: Строение и анатомия нижней и верхней челюсти человека Что делать, если опухла и болит десна в конце нижней или верхней челюсти Почему сводит челюсть? Все про процедуру удаления зуба мудрости
Вконтакте
Google+
{title}>LiveJournal
Одноклассники
Мой мир
foodra.org
Переломы тела нижней челюсти
2. Переломы тела нижней челюсти
Ввиду того, что уже выше достаточно подробно описан механизм переломов, их этиология, динамика мышц при нарушении их физиологического равновесия и более типичные виды смещения отломков, а также техника изготовления шин, то при описании отдельных видов переломов об этих моментах будет говориться лишь кратко.
а) Переломы по средней линии подбородочной части нижней челюсти без потери костного вещества встречаются чаще других видов переломов; у детей линия переломов проходит большей частью посередине подбородка, у взрослых она чаще проходит на один-два зуба в сторону, вследствие плотности линии симфиза; после вправления отломки обычно стоят на одном уровне; наблюдается только расхождение щели у нижнего края челюсти с соответственным наклоном зубного ряда обеих половин внутрь в результате тяги собственно жевательных мышц кнаружи.
Лечение. Там, где нет возможности оказать квалифицированную помощь, в свежих случаях может служить временной повязкой двойная повязка из бинта или косынки, восьмиобразная повязка лигатурной проволокой, которая должна охватывать два соседних зуба с каждой стороны. Восьмиобразную повязку через 2—3 дня следует заменить гладкой проволочной шиной, так как она в дальнейшем расшатывает зубы. По возможности, сразу после повреждения накладывают гладкую проволочную дугу с шипами. Для транспорта полезна стандартная твердая праща из жести или каучука, подбитая марлей и ватой.
В запущенных случаях с тугоподвижными или неровно стоящими отломками лучше пользоваться упругой , проволочной дугой; один конец ее прикрепляется лигатурами к нижестоящему отломку; затем вышестоящий отломок насильственно вправляют и к нему прикрепляют свободный конец дуги лигатурами, захватывающими зубы не только за шейки, но и за коронки зубов, чтобы воспрепятствовать смещению отломка кверху.
При стойком сращении отломков в неправильном положении рубцами или костной мозолью отломки разъединяют крепким ножом, или долотом по линии сращения со стороны полости рта и закрепляют шиной.
Переломы на средней линии с потерей нескольких зубов на изменение положения отломков не влияют. Для лечения применяют мягкую или упругую проволочную шину с прямоугольной петлей в язычную сторону, заполняющей беззубый промежуток.
б) Переломы по средней линии с потерей костного вещества всей толщи подбородочной части, большей частью огнестрельные, сопровождающиеся смещением отломков к средней линии; особенно это заметно при открывании рта; зубной ряд каждой стороны наклонен внутрь (рис. 102).
При дефектах кости в 1,5—2 см шириной смещение языка кзади не наблюдается, если не повреждены поддерживающие его волокна m. genioglossi и мягкие ткани. При более значительных дефектах отмечают смещение языка кзади с затруднением дыхания.
Лечение. В неотложных случаях — временная повязка, подбородочная жесткая праща, к которой можно в крайних случаях подшить западающий язык. Лигатуру проводят в виде петли. Бинтование через голову без твердой подбородочной пращи еще более ухудшает положение и ведет к сближению концов отломков. При дальнейшем неправильном лечении нередко имеет место сращение коротких отломков с резким уменьшением челюстной дуги (рис. 103).
Чтобы развести смещающиеся внутрь отломки, одновременно между отломками или сохранившимися зубами прокладывают соответственной величины кусок резины, пробки или гладкий четырехугольный кусок дерева (прокипяченные). В некоторых случаях можно подтянуть боковые отломки нижней челюсти к верхней челюсти с помощью лигатурной проволоки, прикрепив ее петлями к зубам обеих челюстей, например, по способу Айви, Вильга и др.
При квалифицированной помощи и при стационарном лечении применяют:
1) упругую проволочную шину с выступом в язычную сторону; если применяется мягкая алюминиевая шина,
она снабжается зацепными крючками для межчелюстной тяги, иногда с наклонными плоскостями с щечных сторон;
2) шину с длинными петлями в средней части, служащими распоркой и поддерживающими и направляющими плоскость для заживающих и мягких тканей (рис. 104);
3) при одиночно стоящих зубах на задних отломках можно воспользоваться шиной с промежуточной пластинкой из пластмассы, которая помещается с внутренней стороны нижней челюсти и укрепляется на зубах паяными кольцами. Пластинка дает направление заживающим тканям (рис. 105).
4) в застарелых случаях при сильном сведении отломков для лечения употребляют двусторонний винт, который помещают с язычной стороны зубов или снаружи и укрепляют на двух половинках штампованной шины; при развертывании винта отломки постепенно расширяются до восстановления прикуса. Иногда как предварительное лечение при Рубцовых сращениях между отломками употребляют растягивающие аппараты, например, аппарат Бруна. Он состоит из двух перекрещивающихся впереди подбородка рычагов, не соединенных между собой; их верхние концы прикреплены к отдельным шинам на зубах боковых отломков (рис. 106).
Расходящиеся концы стягиваются резиновым кольцом.
в) Переломы горизонтальной ветви. Линейные переломы горизонтальной ветви, начиная от клыка до прикрепления жевательной мышцы (m. masseter), имеют общий характер смещения, так как разделяют челюстную дугу на два несимметричных отломка. Короткий отломок под влиянием сильного сокращения жевательных мышц одной стороны подтягивается кверху к верхней челюсти, слегка отклоняясь внутрь (действие m. pterygoideus internus et externus). Длинный отломок смещается в больную сторону в горизонтальной плоскости (m. pterygoideus internus) и вниз в вертикальной плоскости под действием вспомогательных мышц, прикрепленных к подбородочной части челюсти дуги (за исключением небольшой части т. mylohyoideus).
Позвоночник и спинной мозг
Мышцы эти в данном случае пересиливают сопротивление жевательных мышц со здоровой стороны. По мере удаления линии перелома от средней линии подбородка к углу челюсти размах движения конца длинного отломка увеличивается. При благоприятной линии перелома, например, при косом ее направлении сзади вперед и вниз, смещение отломков бывает меньше, так как нижний конец короткого отломка ограничивает спускание длинного отломка, поддерживая его снизу.
При переломах с дефектом кости во всю толщу челюсти размах движения не соприкасающихся между собой концов отломков значительно больше.
г) Переломы в области клыка возникают чаще всего от перегиба челюстной дуги на месте, ослабленном глубокой ячейкой клыка от прямого насилия при ударе и при огнестрельных переломах (рис. 107).
Смещение происходит по общему правилу: короткий отломок подтягивается кверху, длинный смещается вниз и в больную сторону.
Задача лечения — вправить отломки, т. е. короткий отломок опустить, длинный поднять и отодвинуть в здоровую сторону до соприкосновения концов отломков. В свежих случаях обычно отломки вправляются легко, но без фиксации снова смещаются по общему правилу. Только при зигзагообразной линии перелома отломки после вправления удерживаются на месте. В неотложных случаях применяется как транспортная шина прикрепление длинного отломка к верхней челюсти с помощью проволочной лигатуры, укрепляющейся за соответствующие зубы верхней челюсти (повязка Айви и др.). Для облегчения питания через поильник можно вставлять между зубами с обеих сторон резиновую прокладку. Можно обойтись также подбородочной жесткой повязкой с прокладкой на короткий отломок.
Полная фиксация отломков достигается с помощью двух-челюстной шины из мягкой алюминиевой проволоки или одно-челюстной шиной из упругой стальной проволоки; последняя предпочтительнее. В первом случае одну проволочную дугу с зацепными крючками прикрепляют за верхнюю челюсть, другую такую же дугу закрепляют одним концом на длинном отломке обычным способом. Затем между зубами короткого отломка проводят лигатуры для укрепления соответствующей части дуги, но временно их не закручивают. Короткий отломок опускают навстречу длинному с помощью резиновой прокладки, после чего подтягивают более короткий конец дуги, соответствующий короткому отломку, и закрепляют его к нему с помощью упомянутых, заранее проведенных лигатур. На зацепные крючки между верхней челюстью и длинным отломком натягивают резиновые колечки, которые противодействуют смещению длинного отломка и прочно его фиксируют (рис. 108).
При тугоподвижных отломках лучше воспользоваться упругой проволочной шиной. Упругая дуга прикрепляется к длинному отломку, конец ее, соответствующий короткому отломку, несколько отгибают вниз. К этому концу форсированным способом или постепенно подтягивают короткий отломок за зубы повязкой по Шельгорну, т. е. лигатурами, захватывающими не только шейку, но и коронку зуба сверху. Таким образом, используется упругая сила дуги, опускающей отломок в вертикальной плоскости. В пользу этой шины говорят все преимущества одночелюстного шинирования: профилактика аспирапионной пневмонии, ввиду улучшения дыхания при катарральных явлениях в легких, доступ к полости рта при лечении раны в полости рта, облегчение питания и т. п.
При упорном смещении отломков в горизонтальной плоскости с захождением их один на другой для лечения пользуются растягивающими аппаратами, действие которых основано на применении системы рычагов. Таков аппарат Шельгорна, в простейшей форме представляющий две прочные проволочные дуги, укрепленные на отломках; концы дуг, служащие рычагами, удлинены в противоположном направлении и расположены параллельно; конец дуги длинного отломка — впереди короткого отломка, а конец короткого — с язычной стороны длинного отломка.
На концы этих рычагов надевают эластические резиновые кольца, которые раздвигают и сближают отломки (рис. 109).
После вправления отломки соединяют добавочной шиной.
Сюда же относится способ применения упругой проволочной дуги с шипами или кольцами на конечных зубах и с лигатурами Шельгорна.
В запущенных случаях, когда между неправильно стоящими отломками произошло прочное рубцовое или костное сращение, следует разъединить отломки по линии перелома с помощью прочного ножа или долота с последующим применением одночелюстного или двухчелюстного шинирования.
д) Переломы горизонтальной ветви между клыком и прикреплением жевательной мышцы большей частью возникают от прямого насилия на месте перелома или при огнестрельных переломах. По характеру смещения они не отличаются от описанного перелома в области клыка.
Короткий отломок, освободившийся еще более, чем при переломе в области клыка, от влияния вспомогательных мышц, остается под полным воздействием всех сократившихся жевательных мышц, поэтому он с большой силой подтягивается к верхней челюсти (особенно действием m. temporalis). При потере зубов он прижимается к зубам верхней челюсти беззубой поверхностью альвеолярного отростка. Кроме того, по мере приближения линии перелома к углу челюсти становится все более заметным смещение конца короткого отломка внутрь с наклоном зубного ряда в язычную сторону (действие внутренней и наружной крыловидных мышц, а также выворачивающее действие жевательной мышцы) и смещение длинного отломка в сторону перелома.
В застарелых случаях вправление отломков очень затруднено в силу развития контрактуры мышц, деформации самого отломка и челюстного сустава.
Лечение переломов в середине горизонтальной ветви такое же, как при переломах в области клыка. В свежих случаях на первых этапах — подбородочная праща, межчелюстное прикрепление отломков к верхней челюсти (повязка Айви, Вильга).
Специальное лечение в свежих случаях состоит в применении двухчелюстной шины с межчелюстным вытяжением длинного отломка и с резиновой прокладкой на короткий отломок; прокладки прикрепляют к зубам проволочной лигатурой.
Полезно на боковой стороне длинного отломка выгнуть на шине наклонную плоскость, смещающую отломок кнаружи.
При применении двухчелюстной шины межчелюстная фиксация показана в течение 2 недель, затем она сменяется более слабой, дающей возможность открывать рот, двигать нижней челюстью. Через 4 недели, т. е. после сращения перелома, некоторое время применяется каучуковая шина Вебера с открытыми коронками.
Повреждения позвоночника
В более запущенных случаях лучше применить одночелюстное шинирование с помощью упругой проволочной шины, как описано выше, или при особых показаниях штампованную шину; при применении упругой проволоки и капповой шины можно применить форсированное вправление отломков.
е) Переломы горизонтальной ветви с дефектом костного вещества получаются преимущественно после огнестрельных ранений, а также после частичных резекций. Смещение отломков происходит в тех же направлениях, как и при линейных переломах, только размеры смещений гораздо больше, так как концы отломков здесь не только не соприкасаются между собой, но между ними остается еще свободное пространство для движения; обширные разрывы мягких тканей в области перелома еще более способствуют смещению концов отломков (рис. 110).
Огнестрельные переломы горизонтальной ветви с дефектом кости относятся к наиболее тяжелым повреждениям нижней челюсти.
Тяжесть перелома с дефектом кости усугубляется обширным разрушением мягких тканей щеки, с нарушением герметизма полости рта, с неизбежным слюнотечением, повреждением языка и пр., но и при незначительном входном отверстии пули наблюдаются обширные разрушения кости и нередко присоединяется повреждение языка.
Лечение. Неотложная помощь состоит в обработке и перевязке наружной раны, в применении жесткой подбородочной пращи, связывании длинного отломка с верхней челюстью за соответственные зубы (повязкой Айви) с наложением резиновой прокладки на короткий отломок.
Нужно помнить, что сшивание краев раны допустимо лишь в том случае, когда края раны сходятся свободно при открытом рте и нет истинного дефекта мягких тканей, чтобы в дальнейшем можно было беспрепятственно произвести шинирование.
При значительном дефекте тканей сшивают края кожи со слизистой.
В обычных условиях шинирование должно предшествовать сшиванию раны, открывающей свободный доступ в полость рта.
Затруднения для шинирования заключаются в сопротивлении вправлению короткого заднего отломка. В свежих случаях при наличии одного или двух зубов на коротком отломке можно применить двухчелюстное шинирование алюминиевой проволокой с вдающейся в дефект петлей и с прокладкой на короткий отломок. Здесь показано также одночелюстное шинирование с применением упругой стальной шины. На шине соответственно дефекту выгибается выступ внутрь в виде прямоугольной скобы; длинный конец дуги прикрепляют к более длинному отломку, а к короткому пружинящему концу дуги лигатурами по Шельгорну подтягивают короткий отломок за зубы. Можно также применить шину с паяными кольцами на задние зубы и, кроме того, с кольцами на крайние зубы по сторонам дефекта.
Правильное стояние отломков в течение заживления раны важно в дальнейшем для применения мостовидного рабочего протеза, хотя нужно отметить, что при дефекте кости длительное применение протеза ведет к расшатыванию зубов, служащих опорными пунктами. Выходом из положения является последующее восстановление челюстной дуги путем пересадки кости.
ж) Еще более трудное шинирование переломов горизонтальной ветви при беззубом коротком отломке. Потеря зубов на коротком отломке может произойти при ранении, или же перелому подвергается беззубая половина челюсти, где предрасполагающим моментом служит атрофическое состояние альвеолярного отростка.
При отсутствии зубов размах движения короткого отломка в вертикальной плоскости значительно больше за счет отсутствующих на нем зубов, а иногда и за счет отсутствующих зубов верхней челюсти. При шинировании этот отломок нельзя закрепить продолжением дуги, укрепленной на длинном отломке; его можно только отодвинуть от верхней челюсти до соприкосновения с длинным отломком. Этого достигают при двухчелюстном шинировании: 1) с помощью резиновой прокладки при сохранившихся зубах верхней челюсти (рис. 111);
2) с помощью пелота на продолжении упругой проволочной дуги со специальной вогнутой пластинкой, на нижнюю поверхность которой наложена мягкая резина (рис. 112);
3) при одновременном отсутствии зубов на верхней челюсти путем применения более толстой прокладки в виде каучукового или из пластмассы пелота, приготовленного по форме стентового слепка, строго соответствующего беззубым поверхностям альвеолярных отростков (рис. 113).
Пелот прикрепляют к штампованной или паяной шине на верхней челюсти или к каучуковой небной пластинке.
Чтобы постепенно отодвинуть беззубый отломок до соприкосновения с длинным отломком, на сравнительно невысокую прокладку в виде пелота постепенно, слой за слоем; наносят мягкую резину.
При одночелюстном шинировании при наличии зубов на длинном отломке применяется также упругая проволока с жолобообразным каркасом на конце, соответствующем беззубому отломку; на каркас напаивается мягкая резина для образования пелота, отдавливающая вниз короткий отломок; на боковой стороне шины выгибается скользящий шарнир.
В запущенных случаях сопротивление вправлению короткого беззубого отломка может быть преодолено применением экстраорального вытяжения, иногда с подсечением сухожилия височной мышцы, или операцией удлинения жевательных мышц. В этом случае задний отломок оттягивается стержнем, укрепленным на гипсовой головной повязке, стержень помещается позади уха, к его отогнутому кзади концу прикрепляется идущая от заднего края отломка проволочная петля с промежуточной резиновой тягой.
При двусторонних коротких и беззубых отломках с дефектом кости применяется двустороннее внеротовое вытяжение с последующим применением шины из пластмассы с промежуточной вставкой.
Повреждения спинного мозга
з) Переломы угла нижней челюсти. Причина перелома — удар по углу нижней челюсти снаружи углом тупого предмета, например, закрывающейся дверью, реже — удар по подбородку (сгибание по ребру). Переломы бывают большей частью закрытые, если линия перелома не захватывает коренного зуба или проходит через непрорезавшийся зуб.
Ввиду прохождения линии перелома в области прикрепления с наружной стороны жевательной мышцы, а с внутренней — внутренней крыловидной мышцы, смещения отломков может не наступить даже при полном переломе или отмечается только незначительное смещение конца длинного отломка вниз, а короткого — кверху. Наблюдается также, как исключение, смещение вышележащего отломка кнаружи, если он сдвинут и ущемлен на неровной поверхности линии перелома.
При переломах угла челюсти с дефектами кости, при огнестрельных переломах со значительным разрывом m. masseteris, после резекции и отхождения больших секвестров после остеомиэлитов длинный отломок смещается в сторону перелома (действие внутренней крыловидной мышцы) и опускается несколько вниз (действие опускающих мышц) (рис. 114).
Короткий отломок, имея точку вращения в суставе, выпирает концом вперед и кверху, главным образом под действием горизонтальных волокон височной мышцы, а также т. masseteri и внутренней крыловидной мышцы.
Таким образом, дефект кости значительно уменьшается за счет смещения отломков. При Переломе с разрывом мышц без дефекта кости опускается только длинный отломок, образуя уступ вниз у угла челюсти; задний отломок остается на месте, упираясь в конец длинного отломка. В таком положении отломки могут срастись с нарушением прикуса на стороне перелома.
В застарелых случаях перелома с дефектом кости отмечается резкое подтягивание конца короткого отломка кверху со смещением всего венечного отростка под скуловую дугу. Кроме того, восходящая ветвь может быть повернута по оси, например, оставшимися задними волокнами внутренней крыловидной мышцы, передним краем кнаружи, а углом внутрь с нарушением симметрии лица (рис. 115, 116).
Лечение. При отсутствии смещения достаточно наложить твердую подбородочную повязку с эластическими тяжами к головной повязке или мягкую эластическую повязку, чтобы ограничить открывание рта; назначить жидкую пищу.
При смещении отломков для вправления и фиксации длинного отломка применяют эластическую межчелюстную тягу, с помощью которой длинный отломок подтягивают до соединения с коротким отломком, что в свежих случаях удается довольно легко; в более трудных и запущенных случаях вправлению помогает наклонная плоскость со щечной стороны длинного отломка.
Вправление сильно смещенного вперед и кверху конца короткого, притом беззубого отломка представляет большие трудности. В этих случаях оно производится путем отдавливания его седловидным пелотом, прикрепленным к концу упругой проволочной шины- нижней или верхней челюсти; стержень с пелотом можно присоединить также к паянной или к штампованной коронковой шине; пелот делают по слепку и подбивают мягкой резиной, так как он должен упираться в нижний, довольно острый край восходящей ветви (рис. 117).
Кроме того, при переломах с дефектом кости в области угла применяется упругая шина с пелотом по способу Померанцевой; шина снабжается скользящим шарниром, не препятствующим открыванию челюсти и не дающим длинному отломку смещаться в сторону дефекта. Скользящий шарнир не нарушает принципа одночелюстного шинирования.
Если больной не выносит давления пелота (боли, пролежни), то можно применить внеротовое вытяжение кзади, о чем будет речь ниже при переломах восходящей ветви.
Переломы с дефектами кости угла нижней челюсти, а также горизонтальной ветви при наличии дефекта слизистой или глубоких карманов в мягких тканях всегда представляют большую опасность ввиду возможности длительных нагноений, флегмон и абсцессов в окружающих тканях. Особенно опасны флегмоны и абсцессы, спускающиеся по соединительнотканным прослойкам ко дну полости рта в подчелюстную область, причем флюктуация в ранней стадии не всегда обнаруживается; при разрезе устанавливают некроз клетчатки дна полости рта и области слюнных желез с незначительным зловонным гнойным выделением. Осложнения можно предупредить пропитыванием раны крепким раствором марганцовокислого калия, ранней тампонадой полости на месте дефекта иодоформной марлей и частым промыванием полости рта. При разрезе флегмоны нужно щадить a. maxillaris externa, a. et v. facialis, обеспечивающие питание тканей в области перелома, что важно для образования костной мозоли.
и) Двухлинейные переломы с тремя отломками на протяжении ряда зубов наблюдаются при ударах или при падении на подбородок в направлении спереди назад и при поперечных огнестрельных ранениях; они отличаются разнообразием видов и характера смещения отломков. Различают: 1) симметричные и несимметричные переломы в подбородочной части челюстной дуги, 2) симметричные и несимметричные переломы в области горизонтальных ветвей впереди угла нижней челюсти, причем эти переломы могут сопровождаться дефектами кости с одной или двух сторон. При одновременном отсутствии зубов на одном или обоих задних отломках эти переломы относятся к труднейшим в отношении лечения и требуют сложнейших шин и аппаратов для вправления и фиксации отломков. Между тем при огнестрельных ранениях эти переломы нередки.
При симметричных переломах подбородочной части, по общему правилу, изложенному при разборе динамики мышц, смещение среднего отломка происходит кзади и вниз с поворотом соответствующих зубов кнаружи, в зависимости от направления плоскостей перелома.
При параллельных плоскостях и плоскостях, расходящихся кзади, наблюдается западение языка; при плоскостях, расходящихся кпереди, — ущемление отломка с поворотом зубов вперед.
Лечение. Для вправления среднего отломка приходится иногда прибегать к тем или иным способам разведения боковых отломков в сторону.
Для временной фиксации оттянутого кзади отломка при наличии зубов служит восьмиобразная повязка на зубы среднего отломка и на соседние зубы с присоединением жесткой подбородочной повязки; при отсутствии зубов — внеротовое вытяжение по Фальтину или по Лимбергу.
При тугоподвижном среднем отломке, повернутом в вертикальной плоскости, применяется система рычагов и резиновых колец, которые медленно вправляют отломки; после вправления средний отломок прикрепляется к общей дуге (рис. 118).
Для вправления и фиксации среднего отломка можно воспользоваться также упругой проволочной шиной с относительной фиксацией нижней шины на верхней с помощью скользящего шарнира.
Фиксация среднего отломка к верхней челюсти с помощью двухчелюстной шины не сможет устранить наклон нижнего края отломка кзади и выворачивание шины. Кроме того, нижняя шина не дает достаточной опоры двум пелотам, требующимся для оттеснения беззубых отломков. Прикрепление пелотов к верхней челюсти совершенно свяжет движение нижней челюсти при длительном стоянии шины.
Для. таких случаев, встречающихся при огнестрельных переломах, Шредер предложил очень остроумный аппарат, позволяющий применить эластическую межчелюстную тягу и сохранить подвижность нижней челюсти (рис. 119).
На зубы верхней челюсти и на отломок нижней прикрепляют литые или штампованные коронковые шины к нижней шине припаивают с двух сторон пелоты, оттесняющие короткие беззубые отломки вниз : от верхней шины идут два отогнутые кверху стержня, которые припаяны к внеротовой дуге, огибающей лицо над верхней губой и соединяющейся в области суставов с помощью вращающихся на оси дисков с другой нижней внеротовой дугой, огибающей нижнюю челюсть и соединенной в середине с нижней коронковой шиной стержнем, отогнутым книзу. Против короткого отломка на верхней и нижней наружной дуге припаивают зацепные петли , между которыми натягивают резиновые тяжи. Этот аппарат дает возможность производить движения беззубыми отломками при открывании рта, не нарушая их взаимных отношений.
Однако шина Шредера представляет очень сложный аппарат и применение ее возможно лишь при сравнительно свежих случаях с подвижными отломками.
В запущенных случаях, когда средний отломок сильно подтянут кзади и вниз к подъязычной кости вытяжение его вперед в большинстве случаев невозможно. При пересадке кости лучше игнорировать этот отломок или совсем его резецировать, а резко редуцированные мягкие ткани постепенно растянуть вкладышами из пластмассы с постепенным наслаиванием на них мягкой резины. Иногда даже приходится дополнить кожной пересадкой недостаточную часть слизистой или наружный слой кожи.
к) Двойные переломы горизонтальной ветви с одной стороны. При этих переломах средний отломок находится под влиянием сокращения оставшихся волокон мышц дна рта, и если он не ущемляется и свободно лежит между отломками, то смещается незначительно в язычную сторону; смещается он преимущественно внутрь или кнаружи соответственно направлению внешней силы, иногда поворачивается по вертикальной оси под давлением концов соседних отломков.
Смещение крайних отломков подчиняется общим правилам.
При значительном смещении длинного отломка в сторону перелома временной фиксацией может служить подвязывание отломков к зубам верхней челюсти.
Шинное лечение: двухчелюстная шина, причем нижняя с наклонной плоскостью с противоположной стороны.
Также можно применить одночелюстную шину из упругой проволоки; в том и другом случае средний короткий отломок подтягивается за зубы к средней части дуги.
л) Множественные переломы с несколькими линиями перелома на протяжении зубного ряда, разделяющими челюстную дугу на несколько сегментов, встречаются чаще всего при железнодорожных крушениях, при попадании под автомобили, трамваи и при огнестрельных ранениях.
Для этих переломов характерен поворот средних (при вертикальных линиях перелома) коротких отломков по вертикальной оси и надвигание одного отломка на другой, смещающихся под давлением боковых отломков обычно в средней линии; кроме того, короткие отломки, расположенные ближе к средней линии, оттягиваются вниз.
Иногда промежуточные отломки представляют целую группу беззубых отломков неправильной формы, нагроможденных у средней линии. После разведения боковых отломков промежуточным отломкам придают более или менее правильное положение.
Как транспортную шину применяют подвязывание боковых отломков к зубам верхней челюсти и подбородочную жесткую пращу.
Шинное лечение. Упругая проволочная дуга с паяными кольцами, растягивающая боковые отломки, к которой за оставшиеся зубы прикрепляют промежуточные отломки, а также упругая стальная шина.
В запущенных случаях — растягивающие аппараты, например, двусторонний винт и система рычагов, поворачивающих отломки по оси с последующим прикреплением к общей дуге.
spravr.ru
Переломы нижней челюсти
Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей силы и отраженные, возникающие на расстоянии от места приложения силы. Последние переломы нижней челюсти значительно преобладают в количественном отношении.Отраженные переломы имеют типичную локализацию, смещение фрагментов обусловлено силой мышечной тяги и, в известной мере, закономерно. Ход линии перелома обычно линейный, осколки образуются далеко не всегда и чаще мелкие. В зоне приложения силы возникают обычно оскольчатые повреждения со сложной линией перелома (рис.1). Локализация таких переломов не характерна. Смещение фрагментов возникает не только вследствие мышечной тяги, но и под воздействием прямой травмирующей силы. Встречаются нередко и комбинации различных по происхождению повреждений нижней челюсти, когда перелом на месте удара сочетается с отраженным повреждением другой или той же половины нижней челюсти.
Рисунок 1. Перелом тела нижней челюсти с большим смещением отломков по высоте.
Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости являются: шейка мыщелкового отростка, область угла и зона тела на уровне клыков и моляров. Вследствие наличия участков пониженной прочности количество линий перелома у больных, как правило, превышает количество прямых ударов. Более 40 % повреждений нижней челюсти являются двойными, а около 4,5-6 % — тройными. Самой частой локализацией повреждения при одиночных или множественных переломах является область нижнечелюстного угла, в 25-30% ломается мыщелковый отросток. Около 80% переломов нижнечелюстной кости сопровождаются смещением отломков различного характера. Подавляющее большинство их являются открытыми, так как линия перелома проходит в пределах зубного ряда. Линия повреждения, проходящая через область угла нижней челюсти, как правило, имеет косо-вертикальный ход (рис.2).
Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Ложная картина оскольчатого перелома в области угланижней челюсти справа.
Так как плоскость перелома расположена под углом к сагиттальной плоскости черепа, а наружная и внутренняя кортикальные пластинки повреждаются на различных уровнях, на прямых рентгенограммах может возникать ложная картина оскольчатого перелома. В спорных случаях выполняется дополнительный снимок в другой проекции (рис.3).
Рисунок 3. Рентгенограмма того же больного. Видно, что осколка в линии перелома нет.
Мелкие осколки часто присутствуют в плоскости повреждений различной локализации. На ортопантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смещение при этих повреждениях обычно невелики по объему (рис.4).
Рисунок 4. Ортопантомограмма - перелом нижней челюсти по углу справа.
Верхний (малый) фрагмент под воздействием тяги жевательных мышц смещается краниально и поворачивается внутрь. Большой фрагмент либо не меняет своего положения, либо опускается вниз. При повреждениях центральных и боковых отделов тела нижней челюсти, одиночные переломы сопровождаются смещением фрагментов по вертикали и диастазом между отломками в горизонтальной плоскости.
Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах черепа величина диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, возникает сужение зубной дуги и нарушение прикуса. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти краниальное и внутреннее смещение малого фрагмента увеличивается. При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации линии перелома и направления действия травмирующей силы, смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниально и кнаружи. Большой фрагмент может сдвигаться в сторону перелома назад и кверху (рис.5).
Рисунок 5. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом ветви нижней челюсти слева. Малый фрагмент смещен кнаружи и развернут.
При изолированных повреждениях ветви линия перелома имеет косой или косо-вертикальный ход. В этих случаях отломки смещаются друг относительно друга по ширине. При переломах обеих ветвей тело нижней челюсти поворачивается вокруг горизонтальной оси, и центральные зубы занимают вентральное положение. Важным показателем при открытых переломах нижнечелюстной кости является взаимоотношение зубов с линией перелома и состояние периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома или вблизи нее. Наблюдения А. А. Авдеева (1999), М. А. Макиенко (1969) убедительно доказали, что воспалительные изменения в паро – и периодонте этих зубов особенно часто являются в дальнейшем причиной посттравматического остеомиелита (рис. 6).
Рисунок 6. Ортопантомограмма - перелом нижней челюсти в области тела справа. Перелом 47, проходящий через полость зуба, отлом медиального корня.
Рентгенологические данные в этих случаях особенно важны, так как сопровождающие перелом отек и гиперемия слизистой оболочки десен затрудняют клиническое определение состояния околозубных тканей. Клинически хуже всего распознаются повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 7). В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями функции, а у детей и подростков — и нарушениями роста соответствующей половины нижней челюсти. Трудности клинического распознавания этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома.
Рисунок 7. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Люксационный перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа.
Рисунок 8. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом и вывих правого мыщелкового отростка нижней челюсти.
Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боковой снимок нижней челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов (рис.8). Другие виды переломов нижней челюсти, включая высокие повреждения шейки люксационного типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области суставного отростка показано послойное исследование сочленений. Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся теней твердых тканей зубов (рис.9).
Рисунок 9. Линейная томограмма височно-нижнечелюстного сустава слева в боковой проекции. Перелом шейки мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением вниз и вперед.
Повреждения венечного отростка наблюдаются крайне редко и, в основном, при сложных множественных переломах нижней челюсти и костей средней зоны лица. Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височно-нижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы нижней челюсти этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными.
Грубые оскольчатые повреждения в этих случаях встречаются редко. Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением повреждения становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.
Вывихи головки происходят в медиовентральном направлении и отмечаются почти в 40 % случаев переломов этой локализации. Переломы шейки мыщелкового отростка, встречающиеся более часто, обычно являются внесуставными и имеют косой ход. Верхний фрагмент смещается кверху, а нижний – кнаружи, вниз и вперед.
Различные переломы нижнечелюстной кости, особенно повреждения мыщелкового отростка, сопровождаются травмированием покровных хрящей, внутрисуставного мениска и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.
В.О. Кенбаев
medbe.ru
Переломы нижней челюсти
Локализация переломов нижней челюсти весьма разнообразна, но имеет определенные закономерности, обусловленные анатомическими и структурными особенностями как челюсти в целом, так и отдельных костных участков.
На нижней челюсти различают следующие наиболее типичные виды переломов: центральный, или срединный, — по средней линии между резцами; ментальный (боковой) перелом — в средней трети тела челюсти; перелом в области угла челюсти; перелом в области шейки суставного отростка (цервикальный).
Наиболее часто встречается ментальный перелом. За ним по частоте следуют переломы в области угла челюсти, срединные переломы и, наконец, переломы шеек суставных отростков. Переломы венечного отростка и продольные переломы ветви встречаются сравнительно редко (рис. 86).
Рис. 86. Перелом венечного отростка нижней челюсти.
Переломы челюстей возникают на участках кости, наиболее слабых в структурном отношении и оказывающих наименьшее сопротивление насилию. Исследование нижней челюсти показывает наличие в ней массивных костных участков, чередующихся со сравнительно слабыми по своей структуре и менее устойчивыми отделами кости. В центральной части челюсти имеются костные выступы — передняя и задняя подбородочные ости (Spina mentalis anterior et posterior), резко утолщающие этот участок кости. Поэтому строго по средней линии перелом проходит сравнительно редко. Если линия перелома располагается между центральными резцами, то вертикальная линия перелома обычно обходит костный массив подбородочных остей и ближе к краю челюсти принимает косое направление.
Задние отделы тела челюсти в области второго и третьего больших коренных зубов благодаря наличию на этих участках утолщения кости в виде наружной косой линии и внутреннего костного гребня представляют также массивный участок кости, обладающий большей сопротивляемостью. Поэтому в области этих зубов переломы нижней челюсти встречаются сравнительно редко.
Более слабыми по строению и поэтому наиболее часто подверженными перелому являются отделы тела челюсти на протяжении от второго резца или клыка до первого — второго моляра. Слабой сопротивляемостью обладает также угол нижней челюсти, представляющей собой сравнительно тонкую плоскую костную пластинку, а также шейка суставного отростка нижней челюсти. В этих участках кости переломы встречаются довольно часто, причем линии переломов проходят типично.
Смещение отломков при переломах челюсти подчинено определенным закономерностям в зависимости от ряда факторов. Смещаются отломки под влиянием трех действующих сил: направления силы удара, тяги мышц, силы тяжести. В этом отношении нижняя челюсть отличается от верхней. Нижняя челюсть представляет собой подвижную кость, связанную двумя суставами с основанием черепа; она фиксирована в определенном положении мышечным аппаратом, состоящим из нескольких групп жевательных мышц, которые обусловливают движение нижней челюсти и определяют диапазон и направление этого движения. Основные виды движения нижней челюсти по вертикали — вверх и вниз. Кроме того, челюсть в меньшей степени перемещается и по горизонтали — вперед, кзади и в стороны.
При переломах нижней челюсти на смещение отломков влияют не столько действие силы тяжести и направление силы удара, сколько взаимодействие и характер тяги той или иной группы жевательных мышц, в сфере действия которых находится отломок челюсти.
Различают две группы жевательных мышц: собственно жевательные и вспомогательные мышцы. Группа собственно жевательных мышц состоит из четырех пар, причем две пары расположены на наружной поверхности челюсти, а две пары — на внутренней стороне (рис. 87).
Рис. 87. Мышцы, обусловливающие смещение отломков нижней челюсти.
1. Жевательная мышца (m. masseter). Участки прикрепления: верхний — скуловая дуга и челюстной бугор верхней челюсти; нижний — угол нижней челюсти с наружной стороны.
2. Височная мышца (m. temporalis). Участки прикрепления: верхний — чешуйчатая часть височной кости; нижний — венечный отросток восходящей ветви нижней челюсти.
3. Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis). Участки прикрепления: верхний — крыловидная ямка крыловидного отростка основной кости; нижний — внутренняя поверхность угла нижней челюсти.
4. Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis). Участки прикрепления: медиальный — наружная пластинка крыловидного отростка основной кости; латеральный — шейка суставного отростка нижней челюсти.
Эти мышцы обусловливают движение челюсти вверх, т. е. поднимают нижнюю челюсть. Латеральная крыловидная мышца, кроме того, способствует выдвижению челюсти вперед при одновременном двустороннем действии. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы осуществляют боковые движения челюсти, при одностороннем сокращении мышц челюсть перемещается в противоположную сторону. Функцию опускания челюсти выполняет вспомогательная группа жевательных мышц. 1. Двубрюшная мышца (m. digastricus), а именно ее переднее брюшко, прикрепляющееся одним концом (круглым сухожилием, связывающим переднее брюшко с задним брюшком двубрюшной мышцы) к подъязычной КОСТИ, а другим концом (верхним) — к внутренней поверхности подбородочного отдела нижней челюсти (spina mentalis pesterior).
2. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus S. diaphragmoaris) начинается от тела подъязычной кости и широким краем прикрепляется к внутренней поверхности нижней челюсти на всем протяжении ее тела по ходу linea mylohyoidea, образуя по средней линии соединительнотканный шов.
3. Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus)—короткая мышца, расположенная над челюстно-подъязычной мышцей. Одним концом она прикрепляется к передней поверхности тела подъязычной кости, а другим — к внутренней поверхности подбородочной части челюсти (к внутренней подбородочной ости).
При фиксированной подъязычной кости эта группа мышц при своем сокращении смещает нижнюю челюсть вниз. Таким образом, все вспомогательные жевательные мышцы расположены в срединном (центральном) отделе нижней челюсти, тогда как группа собственно жевательных мышц располагается в области угла и восходящей ветви нижней челюсти. Это обстоятельство играет существенную роль в механизме и характере смещения фрагментов нижней челюсти при ее переломах.
Анализ изложенных данных об анатомии и функции мышечного аппарата нижней челюсти дают возможность более точно определить характер и вид смещения в каждом отдельном случае перелома нижней челюсти в зависимости от направления и взаимодействия тяги мышц в области каждого отломка.
При центральном переломе по средней линии (между центральными резцами) нижняя челюсть разделяется на два одинаковых отломка. Равномерное расположение мышц и направление тяги при этом переломе обусловливают равновесие действия мышц, и смещения отломков почти не наблюдается. Поэтому наличие центрального перелома устанавливают на основании подвижности отломков по линии перелома и некоторого расхождения отломков в горизонтальном направлении с образованием диастемы (промежутка) между зубами по линии перелома.
При ментальном (боковом) переломе челюсть разделяется на два неравномерных отломка: длинный и короткий.
При этом виде перелома длинный отломок находится под односторонним действием группы мышц, поднимающих челюсть, и двусторонним действием мышц (правой и левой стороны), опускающих челюсть. Короткий отломок теряет связь с центральной группой мышц, опускающих челюсть, и под действием тяги собственно жевательных мышц одной стороны смещается вверх и внутрь. Таким образом, при ментальном переломе смещение отломков происходит по вертикали, причем короткий отломок оттягивается вверх, а длинный — вниз (рис. 88). Наряду со смещением длинного отломка по вертикали, т. е. вниз, происходит смещение его и по горизонтали, т. е. в сторону перелома (боковое смещение), под влиянием одностороннего сокращения крыловидных мышц здоровой стороны и отсутствия уравновешивающего действия одноименной мышцы другой стороны (рис. 89). Такое же смещение внутрь наряду со смещением кверху испытывает короткий отломок под влиянием односторонней тяги латеральной крыловидной мышцы.
Рис. 88. Типичное смещение отломков при ментальном переломе нижней челюсти.
Рис. 89. Типичное смещение длинного отломка вниз и в сторону перелома при ментальном переломе нижней челюсти.
При переломе в области угла нижней челюсти (ангулярный перелом) ветвь теряет связь с телом челюсти. Однако заметно выраженного смещения может и не наступить, так как оба отломка удерживаются широкими нижними концами жевательной и медиальной крыловидной мышцы. Если линия перелома проходит впереди или позади места прикрепления указанных выше мышц (передне- и заднеангулярный перелом) или имеется травматический разрыв мышц на участке их прикрепления к нижней челюсти, смещение происходит по типу ментального перелома в вертикальной плоскости, причем ветвь как короткий отломок будет подтянута вверх, а дуга челюсти сместится вниз.
В случае одностороннего перелома шейки суставного отростка ветвь на стороне перелома под влиянием действия тяги височной мышцы подтягивается вверх и отчасти кзади, вся дуга челюсти отклоняется в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали). При двустороннем переломе шеек суставных отростков задние отделы челюстной дуги, потерявшей полностью свою опору в суставных ямках, перемещаются с обеих сторон вверх под действием тяги собственно жевательных мышц (височной и жевательной). Вспомогательная группа мышц, расположенная центрально в подбородочной области, оттягивает подбородочный отдел челюсти вниз. Таким образом, происходит смещение челюсти вокруг поперечной оси с образованием «открытого прикуса» (рис. 90).
Рис. 90. Типичное смещение нижней челюсти при двустороннем переломе шеек суставных отростков (открытый прикус, вид сбоку).
Рис. 91. Двойной подбородочный перелом с типичным смещением отломка вниз.
Перелом в области венечного отростка не приводит к каким либо заметным изменениям в положении челюсти. Челюсть в этом случае сохраняет связь почти со всеми группами мышц, как собственно жевательных (не считая височной), так и вспомогательных; только отломок венечного отростка оттягивается кверху тягой височной мышцы.
При двустороннем переломе, имеющем часто симметричную локализацию на типичных участках челюсти в области клыков или премоляров, центральный отломок, остающийся в анатомической связи исключительно со вспомогательными мышцами и мышцами языка, смещается вниз и кзади к подъязычной кости и корню языка.
В этих случаях может возникнуть угрожающее жизни состояние из-за западения языка и возможности асфиксии (рис. 91).
Итак, смещение отломков происходит в трех основных направлениях: а) в виде расхождения отломков, б) в виде вертикального смещения отломков в сагиттальной плоскости и в) в виде бокового смещения в сторону перелома (по горизонтали).
При наличии отклонений от типичных переломов челюсти характер смещения продолжает оставаться подчиненным закономерностям, обусловленным в основном направлением действия мышечной тяги в каждом отдельном случае.
С этими основными формами смещения нередко сочетаются и другие виды отклонения отломков внутрь, вперед, кзади, но они мало изменяют типовое смещение. В связи с этим методы фиксации отломков при переломах нижней челюсти не имеют однообразного характера, а зависят от характера смещения отломков в каждом отдельном случае.
www.medical-enc.ru
Новости |
14.11.2018 |
11.01.2019 |