Перелом латерального мыщелка большеберцовой кости

Перелом Внутреннего (Латерального) Мыщелка Большеберцовой Кости

Перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости – повреждение, которое классифицируется как внутрисуставная травма коленного сустава или внутрисуставный перелом большеберцовой кости. Излом медиального мыщелка большеберцовой кости (ММББК) считается переломом если произошёл его отлом, величина которого на рентгеновском снимке составляет ≥ 4 мм.

Большая (3) и малая (4) берцовые кости, внутренний (1) и наружный (2) мыщелки

По статистике, чаще всего получают закрытый внутрисуставной перелом большеберцовой кости. Открытый же перелом внутреннего мыщелка большой берцовой кости, в подавляющем большинстве случаев, сопровождается другими переломами и повреждениями её проксимального отдела, суставной площадки, менисков и связок.

Все переломы, полученные в области проксимального отдела большой берцовой кости, в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) кодируются шифром S82.1. Фото, рисунки и видео в этой статье помогут составить общую картину об особенностях получения этого вида травм и типичных схем их лечения.

Механизм получения повреждений проксимальных отделов большеберцовой кости

Основные причины переломов мыщелков большеберцовой кости у детей

Получить повреждение мыщелков большеберцовой кости можно в разном возрасте:

Внутрисуставной перелом берцовой кости у детей и подростков является следствием несчастного случая во время развлечения или тренировок на батуте, неправильного приземления на ноги после прыжков или падения с большой высоты.
У пожилых людей, чаще всего, такая травма – это усталостный (стрессовый) внутрисуставный перелом большой берцовой кости, но может быть и усталостный внутренний перелом берцовой кости. К причинам и факторам риска получения микротрещин или отломов с зазором менее 4 мм относят:
1. длительно и многократно повторяющиеся осевые нагрузки или одноразовая, но чрезмерная, вертикальная нагрузка с одновременной ротацией коленного сустава;
2. естественное, особенно уже женщин, физиологическое старение губчатой структуры мыщелков и возрастное снижение плотности костной ткани;
3. предыдущее профессиональное занятие прыжковыми или беговыми видами спорта;
4. ожирение;
5. у женщин – анорексия.
У людей среднего возраста внутрисуставные сломы большой берцовой кости возникают по следующим причинам:
1. 50% – результат удара автомобильного бампера по верхней передней части голени пешехода во время ДТП;
2. 40% – следствие приземлений на прямые ноги с боковым подворотом колена после падений или прыжков с большой высоты или с высоты человеческого роста, заканчивающиеся как закрытый внутрисуставной перелом мыщелка большеберцовой кости, 15% из которых попадают в разряд переломов вдавленного (импрессионного) типа;
3. 10% – стрессовые переломы у профессиональных спортсменов.
Внутрисуставной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости происходит в любом возрасте из-за удара по наружной поверхности верхней части голени, её сильного насильственного отведения кнаружи или приземлении на ногу с подворотом колена внутрь (на льду, с лестницы).

Причина перелома медиального мыщелка большеберцовой кости – удар бампера, который пришёлся на внутреннюю часть голени

На заметку родителям. Лечению и полной реабилитации перелома внутреннего (медиального) мыщелка большеберцовой кости у малышей до 4-х лет уделяют особое внимание, поскольку он сопровождается вальгусной деформацией коленного сустава, который проявляется спустя 6-12 месяцев после получения травмы.

Симптоматика

Перелом наружного большеберцового мыщелка можно получить во время поединка

Симптоматическая картина зависит от вида полученного повреждения:

Для «полноценных» закрытых переломов мыщелков большеберцовой кости характерны следующие признаки:

острая, зачастую нестерпимая боль в коленном суставе;
сглаженные контуры и видимая деформация колена в области слома;
большая отёчность, наружная гематома и кровоизлияние в суставную полость (гемартроз);
невозможность встать на ногу;
усиление боли при сгибании-разгибании колена и стопы или невозможность таких движений.

Если развился усталостный перелом любого из мыщелков, то могут наблюдаться такие симптомы:

несильная боль в области мыщелка, возникающая после нагрузки, которая проходит в состоянии покоя, но по истечении недели болевые ощущения принимают хронический характер;
возможна незначительная отёчность коленного сустава без покраснения и повышения температуры кожных покровов.

К сведению. Болевые ощущения при травмировании большеберцовых мыщелков не всегда соответствуют сложности перелома. Поэтому врач, прежде чем выписать направление на рентген, в обязательном порядке выполняет пальпацию области травмы. Это помогает ему определится с тем в каких конкретно проекциях необходимо сделать снимки.

Диагностика стрессовых микротрещин с помощью рентгена проблематична. Их лучше разглядеть на снимке МРТ-STIR и/или сцитниграфическое обследование. Следует помнить, что стрессовые переломы самоизлечиваются у молодых. Пожилым людям необходимо быть острожными потому, что у них микротрещины могут перерасти в «полноценный» перелом.

Лечение

Остеосинтез перелома медиального мыщелка большеберцовой кости

После уточнения диагноза с помощью рентгеновских снимков, выполненных в 2-х проекциях, врач определяется с методом сопоставления костных обломков и видом иммобилизации:

при усталостных переломах рекомендуют: ношение наколенника, изменение двигательного режима (покой), выполнение упражнений для коленного сустава без осевой нагрузки на него, соблюдение диеты, приём препаратов, купирующих воспаление;
при сложных сочетанных травмах и открытых переломах мыщелков большой берцовой кости выполняют операцию остеосинтеза (см. фото выше), а после снятия операционных швов показаны ЛФК и диетотерапия;
при краевых переломах большеберцовых мыщелков без или с незначительным смещением применяют: ручную репозицию обломков (см. фото внизу); иммобилизацию задней гипсовой шиной (от основания пальцев до середины бедра) на срок от 3 до 4-х недель; ходьбу на костылях, начиная с 4 дня после репозиции; специальные физические упражнения, выполняющиеся со снятой шиной; лечебное питание и физиопроцедуры;
при переломах проксимального отдела большеберцовой кости со смещением, в том числе и при травмах, сопровождающихся вывихом или подвывихом, применяют: разные виды скелетного вытяжения и вправляющих петель, на 1 месяц, а затем и клеевого вытяжения сроком на 2-3 недели; ЛФК, массаж, физиотерапию, лечебное питание.

На заметку. Не стоит удивляться, но при любой значительной травме колена, врач, в первую очередь, сделает прокол суставной полости для отсасывания из нее жидкости.

Ручная репозиция перелома внутреннего (1) и наружного (2) мыщелков большеберцовой кости

Лечебная физкультура

Скелетное вытяжение не является препятствием для лечения с помощью ЛФК

Физические упражнения являются основой лечения переломов мыщелков большеберцовой кости.

Во время скелетного вытяжения выполняются:

Комплекс из дыхательной гимнастики и упражнений для плечевого пояса, мышц шеи, спины и брюшного пресса. Делать такой комплекс надо 7-8 раз в день. Дыхательные упражнения предотвратят развитие застойной пневмонии и запоров, а общеукрепляющие упражнения подготовят плечевой пояс и мышцы торса к предстоящей нагрузке при хождении на костылях.
Упражнения для здоровой ноги, активные движения пальцами и надколенником повреждённой конечности, а также подъём таза, выполняемый с упором на согнутую здоровую ногу, выполняются 5-6 раз в день по 15-20 минут. Такая нагрузка способствует снятию отёчности, усилению кровообращения и обмена веществ в месте перелома.

При выборе ортеза – главное не цена, а его форма и размер, которые подскажет врач

После скелетного вытяжения на повреждённую ногу одевается ортез. Длительность такой иммобилизации составляет 30-45 дней.

В это время необходимо:

научиться ходить на костылях без опоры на сломанную ногу, а затем дозируя осевую нагрузку во время наступания на неё;
делать упражнения, помогающие разгрузить, забитые от ходьбы на костылях, мышцы плечевого пояса и рук;
5-6 раз в день выполнять 20-минутный комплекс упражнений для сломанной ноги, включающий в себя упражнения из положения лёжа и стоя на костылях или у стенки: сгибание-разгибание пальцев, мысленное сгибание-разгибание голеностопного сустава, шевеление коленной чашечкой с помощью статического напряжения квадрицепса бедра, сгибание-разгибание в тазобедренном суставе и отведение-приведение ноги;
4 раза в день лежать по 20-30 минут с поднятыми вверх ногами (угол в тазобедренных суставах должен быть в пределах от 135 до 140 градусов).

После снятия ортеза, инструкция для методистов ЛФК рекомендует составлять постепенно усложняющийся комплекс динамических гимнастических упражнений, который поможет восстановить опорные функции ноги и полный объём движений в голеностопе и колене повреждённой конечности.

В него включаются упражнения в положении лёжа (на спине, боку, животе), в положении стоя, сидя на стуле, стоя в коленно-локтевом или коленно-кистевом упорах, а также во время ходьбы. Под запретом оказываются прыжковые упражнения, подскоки, соскоки, а также бег, особенно трусцой.

Показано 2-3 разовое посещение бассейна, где надо будет заниматься дозированным плаванием, где основная часть нагрузки должна быть представлена стилем Брасс, как на животе, так и на спине.

Балансировочные упражнения – важная составляющая реабилитации после переломов большеберцовых мыщелков

Важно! Для полной реабилитации коленного и голеностопного суставов обязательно следует выполнять упражнения по удержанию равновесия на одной ноге. Для этого вначале выполняют удержание позиции Дерева (Врикшасаны), а затем добавить асану Прекрасного Воина (Ласточки). Начинать выполнять такие упражнения надо спустя 10-14 дней после снятия жёсткого ортеза.

Для окончательного восстановления гибкости связок и упругости менисков повреждённого колена, на позднем этапе реабилитации, необходимо применение асан из йоги.

Однако перед их выполнением следует обязательно выполнять суставную разминку, а удержание позиций необходимо наращивать постепенно – с 3-5 до 30-45 секунд:

Изображение и название	На что обращать внимание
	Пятки прижать к полу. Стопы должны стоять параллельно. Они могут быть соединены или находиться на расстоянии до ширины плеч. Угол сгиба в коленях не должен превышать 90 градусов, а колени не должны «выходить» за уровень пальцев ног. Туловище и руки следует держать как можно вертикальнее. Следите и за плечами. Они не должны быть поднятыми вверх.
Из упора присев в упор стоя согнувшись	Сядьте в упор сидя согнувшись, а затем выпрямите колени на сколько сможете и замрите в таком положении на 3-5 секунд. Сделайте несколько динамических приседаний в медленном темпе не до конца разгибая коленные суставы, и повторите удержание положения в упоре стоя согнувшись ещё 2 раза.
Вирабхадрасана II (Воин II)	Для начала поставьте прямые ноги так, чтобы пятки оказались на одной линии, а стопы так, как на фото. Затем разведите руки в стороны, и согните колено. Оно не должно заваливаться ни внутрь, ни наружу, и не должно сгибаться под острым углом, а только под прямым или тупым. Центр тяжести держите строго посередине. Не забудьте повторить асану с другой ноги.
Половинная Вирасана сидя (Сидящий воин)	Сядьте на пол. Не раздвигая коленей, согните одно колено. Голень должна оказаться прижатой к бедру. Старайтесь, чтобы стопа прямой ноги была натянута на себя, а колено было выпрямленным. При этом следует уделить особе внимание положению стопы согнутой ноги – пальцы должны быть направлены строго назад, а пятка смотреть вверх. Не забудьте выполнить асану с другой ноги.
Упавишта Конасана (вытянутый угол сидя)	Во время наклона вперёд следите чтобы колени и пальцы стоп смотрели ровно вверх. Повторите удержание этой позиции трижды.

И в заключение следует упомянуть, что нелечение переломов мыщелков большеберцовой кости с помощью ЛФК заканчивается таким грозным осложнением как дегенеративный артроз коленного сустава. На его излечение потребуется уже гораздо больше времени и более значительные усилия при помощи всё тех же форм лечебной физкультуры.

travm.info

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Среди переломов суставной поверхности большеберцовой кости встречаются наиболее часто переломы наружного мыщелка, затем переломы обоих мыщелков и реже всего переломы внутреннего мыщелка.Различают полные и неполные переломы мыщелков. При полных переломах отделяется весь мыщелок или его часть.К неполным переломам относятся трещины, ограниченные вдавления, размозжения хрящевого покрова суставных поверхностей и поверхностного слоя костной ткани эпифизов.

Практически наиболее целесообразно все переломы мыщелков большеберцовой кости разделить на 2 группы:

1) переломы без нарушения конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости и 2) переломы с нарушением конгруентности суставной поверхности большеберцовой кости.

Переломам мыщелков могут сопутствовать переломы малоберцовой кости, повреждения связочного аппарата коленного сустава, переломы межмыщелкового возвышения, а также повреждения менисков, которые иногда внедряются в глубину разрушенного мыщелка.

При переломах мыщелков большеберцовой кости имеется достаточное число признаков, позволяющих правильно поставить диагноз: боль, гемартроз, типичная деформация genu valgum или genu varum, боковые движения в коленном суставе, нарушение функции сустава. Интенсивность болей не всегда соответствует степени повреждения. Большое диагностическое значение имеет местная болезненность. Ее определяют надавливанием одним пальцем. Гемартроз может достигать больших размеров и вести к резкому расширению коленного сустава, нарушению кровообращения.В таких случаях надо срочно сделать пункцию для удаления крови. Более быстрому рассасыванию крови способствуют ранние активные движения в суставе.

Характерным признаком переломов мыщелков является типичная деформация genu varum или genu valgum, которая объясняется смещением отломков, а также боковая подвижность в области сустава. Активные движения резко ограничены, болезненны. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома и степень смещения отломков.

В основу лечения входят следующие принципы:1) раннее, и если возможно, анатомическое вправление отломков для восстановления конгруентности суставных поверхностей;2) надежная фиксация отломков до наступления консолидации перелома;3) назначение ранних активных движений в поврежденном суставе;4) поздняя нагрузка конечности.Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости должно быть дифференцированным.При наличии краевого перелома без смещения, трещины или неполного перелома конечность иммобилизуют задней гипсовой шиной от пальцев до верхней трети бедра на 3-4 недели. Постельный режим показан в течение 3-4 дней. Затем больной может ходить с костылями. Днем шину снимают на время проведения активных движений в коленном суставе. Постепенно в течение дня увеличивают количество таких упражнений. В стационарных условиях применяется методика клеевого или скелетного вытяжения и методика одномоментного ручного вправления с последующей фиксацией при помощи постоянного вытяжения.При переломах одного мыщелка со смещением используется клеевое вытяжение за голень при разогнутой конечности. Одновременно применяют две боковые вправляющие петли. Груз по длиннику голени 2-5 кг, на вправляющих петлях 1,5-2 кг.При переломе наружного мыщелка боковую петлю на область мыщелков бедра накладывают так, чтобы тяга была направлена изнутри кнаружи, а петля, расположенная над лодыжками, имела направление снаружи кнутри. При этом достигается устранение типичной деформации при переломе наружного мыщелка, а также вправление сместившегося мыщелка и удержание его во вправленном положении.При переломах внутреннего мыщелка расположение боковых вправляющих петель обратное описанному.При переломах одного мыщелка с большим смещением, при переломах одного мыщелка с вывихом или подвывихом другого, а также при переломах обоих мыщелков со значительным смещением используется скелетное вытяжение при помощи клеммы за лодыжки. Для сближения разошедшихся в стороны мыщелков применяются специальный аппарат конструкции Н. П. Новаченко или боковые петли.В этих случаях иногда приходится прибегать к одномоментному ручному вправлению сместившихся отломков. Обезболивание местное, спинномозговое или общее.При вытяжении активные движения в суставе начинают на 3-4-й день после ликвидации острых болей. Ранние движения в коленном суставе при вытяжении способствуют дальнейшему вправлению отломков и созданию конгруентности суставных поверхностей.Клеевое вытяжение снимается в среднем через 4 недели, скелетное вытяжение - также через 4 недели, затем еще на 2 недели накладывается клеевое вытяжение.После снятия вытяжения больные поднимаются на ноги с помощью костылей, без нагрузки на поврежденную ногу. Учитывая замедленную консолидацию внутрисуставных переломов и возможность вторичного оседания мыщелка, полную нагрузку на конечность разрешают не раньше чем через 4-6 месяцев.

Оперативное вмешательство при свежих переломах мыщелков применяется:

1) при ущемлении отломка в полости сустава с нарушением движений в суставе; 2) при значительном смещении отломков и безуспешности консервативных методов вправления; 3) при резко выраженной компрессии мыщелков; 4) при переломах межмышелкового возвышения со смещением и безуспешности консервативного вправления; 5) при сдавлении сосудисто-нервного пучка сместившимся отломком.При наличии свободного фрагмента в полости сустава производится артротомия и отломок удаляется при значительном смещении отломка, а также при сдавлении сосудисто-нервного пучка сместившимся отломком осуществляется открытое вправление с последующей фиксацией вправленного отломка. Фиксировать можно костным аутоштифтом, костным гетероштифтом, гвоздем или винтом из нержавеющей стали. Если вправленный отломок прочно удерживается на своем месте, можно обойтись и без дополнительной его фиксации.Вправленные ручным путем отломки можно фиксировать стальными спицами, которые проводятся при помощи электрического дреля.

В случаях резко выраженной компрессии мыщелков при свежих переломах, застарелых, невпранленных переломах, а также вторичном оседании мыщелка вследствие ранней нагрузки конечности применяется костнопластическая операция по методу Ситенко. Техника операции заключается в следующем. Дугообразным разрезом обнажают мыщелок. Широким долотом, поставленным параллельно суставной поверхности, рассекают мыщелок и осторожно долотом и элеватором приподнимают настолько, чтобы его суставная поверхность стала в одну плоскость с суставной поверхностью другого мыщелка. В образовавшуюся щель вставляют костный клин из гетарокости. Величину угла, на которой нужно приподнять мыщелок, а соответственно и величину клина рассчитывают до операции по рентгенограмме.

vse-zabolevaniya.ru

Перелом мыщелка большеберцовой кости — Суставы

Травмирование мыщелка – это внутрисуставной перелом боковых отделов верхнего эпифиза бедренной кости. Зачастую такая травма происходит в совокупности с другими повреждениями колена или может появиться после повреждения большеберцовой кости, которое на первый взгляд может показаться незначительным.

Первым симптомом перелома мыщелков является резкая боль в коленном суставе в момент травмы. Сустав опухает, увеличивается в объёме. Перелом наружного мыщелка сопровождается вальгусной деформацией, то есть голень сдвигается наружу, перелом внутреннего мыщелка вызывает варусную деформацию – голень сдвинута вовнутрь.

Возможность опоры на ногу и её движения становятся резко ограниченными. Имеется нетипичная подвижность движений сустава вбок. Появляется излияние крови в сустав, при помощи пальпации определяется зона максимальной болезненности в области внутреннего или наружного мыщелков.

В зависимости от механизма травмы переломы бывают:

Инерционные – кость сломалась по инерции вследствие удара;
Компрессионные – травма произошла из-за длительного сжатия тела кости;
Импрессионные – трещина в результате вдавливания.

По типу переломы делят на следующие:

Оскольчатый – перелом с образованием 2 и более обломков;
Стабильный – присутствует незначительное смещение фрагментов кости;
Винтообразный – линия перешиба охватывает кость по спирали;
Поперечный – линия травмы перпендикулярна оси кости;
Косой – линия травмы скошена;
Смещённый – отломки кости смещаются относительно друг другу.

Перелом большеберцовой кости бывает закрытый – кожные покровы не повреждены, и открытый – нарушается целостность мышц и кожи.

В зависимости от строения большеберцовой кости переломы делят на медиальный (серединный), внутрисуставный (травма кости внутри сустава) и компрессионный.

Это внутрисуставная травма, во время которой повреждаются боковые отделы верхнего шишковидного тела большеберцовой кости. Такой перелом встречается нередко, однако не все повреждения в этой области можно отнести именно к переломам. При повреждении мыщелки смещаются более, чем на 4 мм.

Скрытые переломы чаще диагностируют у пожилых пациентов, которые можно выявить с помощью рентгена. Если человек жалуется на боль в области мыщелков, то следует провести диагностику.

Перелом мыщелков бывает полный и неполный. В первом случае мыщелок полностью или частично отделяется, а во втором – размозжается хрящ, появляются вдавления или трещины.

Во время перелома мыщелков существует риск повреждения связок колена, хрящевой прокладки. Кроме того, данная травма сочетается с переломом малой берцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Причины повреждений

Большеберцовая кость – это длинная трубчатая кость, которая часто травмируется. Тело большой берцовой кости захватывает участок между коленом и голеностопом.

Перелом длинной кости провоцирует большая травматическая сила, а поэтому он часто сочетается с другими травмами.

Голень состоит из большеберцовой и малоберцовой кости. Размеры большой берцовой кости превышают габариты малой кости. Она является опорой для тела во время нагрузки, кроме того. Между верхним и нижним отделом большеберцовой кости находится её тело.

Степень тяжести травмы зависит от травматического воздействия на кость. Часто одновременно подвергаются перелому большая и малая берцовая кость. Перелом тела кости может быть стабильным, со смещением, поперечным, косым. Нередко диагностируют спиральный, оскольчатый, открытый и закрытый тип повреждения.

Причины перелома

При переломе большой берцовой кости очень важно вовремя оказать грамотную доврачебную помощь пациенту.

Инструкция по оказанию первой помощи при переломе большеберцовой кости:

В первую очередь пострадавшему дают анальгетик, который ослабит боль. Для этой цели можно использовать таблетированные препараты (Анальгин, Пенталгин) или растворы для уколов, которые вводят внутримышечно (Лидокаин, Ультракаин);
С пострадавшей ноги снимают обувь, так как после перелома часто появляется отёчность, из-за чего сильнее сдавливаются ткани и усиливается боль. Ногу нужно двигать аккуратно, поддерживать руками ближе к месту трещины;
Потом стоит открыть доступ к травмированной конечности, осмотреть повреждённый участок. Если присутствует венозное или артериальное кровотечение, то чтобы его остановить нужно ввести в рану тампон из отрезка ткани, бинта или ваты. Жгут применять запрещено, так как он натянет мышцы, из-за чего повышается вероятность смещения фрагментов кости, которые разорвут сосуд в другом месте. Капиллярное кровотечение останавливает самостоятельно. В таком случае ткани вокруг раны обрабатывают антисептическим раствором. На саму рану лить жидкость строго запрещено;
Затем нужно иммобилизировать голеностопный и коленный сустав. Для этого берут 2 палки или другие длинные (не меньше 50 см) прямые предметы. Их прикладывают к внутренней и наружной поверхности ноги, так, чтобы нижний конец находился напротив пятки, а верхний – на уровне бедра. Затем предметы фиксируют с помощью бинтов, кусков ткани, галстуков и т. д. Предварительно рекомендуется обернуть ногу тканью, чтобы во время фиксации не повредить мягкие ткани.

После оказания догоспитальной помощи пострадавшего транспортируют в больницу или вызывают скорую помощь.

Диферренциальная диагностика поможет врачу определить тип повреждения и назначить грамотное лечение.

При переломе мыщелков большой берцовой кости доктор в первую очередь проводит тщательный визуальный осмотр.

Чтобы определить тип травмы и степень тяжести, назначают рентгенографию. Кроме того, выполняется диагностическая пункция сустава.

Чтобы подтвердить перелом бугристости делают рентген большеберцовой кости в боковой протекции. При подозрении на повреждение мягких тканей назначают магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

Таким образом, перелом большой берцовой кости – это серьёзная травма, которая требует своевременного выявления и грамотного лечения.

Пациент должен строго соблюдать рекомендации врача во время лечения после перелома большой берцовой кости и реабилитации. Только в таком случае кости быстрее срастутся, и восстановится двигательная функция сустава.

Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J.Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения [6].

Тип I.	Чистый расщеп (6%). Этот тип перелома характеризуется формированием треугольно-пирамидального фрагмента и наблюдается у молодых пациентов со средним возрастом 32 года, не имеющих остеопороза, и является результатом высокоскоростного бокового удара: вальгизация с осевой нагрузкой. Высокая прочность губчатой кости молодых не даёт импрессии. Единственный тип, который поддаётся полной закрытой репозиции и допускает фиксацию без пластин.
Тип II	Расщеп, сочетающийся с импрессией. Механизм: вальгизация с осевой нагрузкой. При этом переломе отщеп наружного мыщелка сопровождается импрессией, которая наблюдается у более пожилых пациентов (средний возраст 50 лет) и более высокой энергии. Чем выше остеопороз, тем больше импрессионный фрагмент и меньше фрагментация. У молодых с крепкой костью импрессионных фрагментов много.
Тип III.	Чистая центральная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка. Механизм – как для I и II типов. На рентгенограмме перелом определяется как точный отпечаток наружного мыщелка бедра, опущенный ниже края мыщелка Б/Б кости. При этом переломе нет клиновидного фрагмента, а кортикальный слой либо интактен, либо имеется слепая незавершённая вертикальная линия перелома по задней поверхности наружного мыщелка. Перелом – остеопенический, средний возраст 68 лет (или гормональные остеопорозы и остеомаляции), а энергия вальгизации – низкая.
Тип IVА	Переломы медиального мыщелка. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. От медиального мыщелка может быть отщеплён клиновидный фрагмент разного размера (тип А) характерен для более молодых при больших скоростях удара. Импрессия встречается менее, чем у половины.
Тип IVВ	Подтип часто сопровождается импрессией задней половины наружной суставной поверхности. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. Характерен для более пожилых и может произойти при менее мощной травме. Имеет наихудший прогноз: часто сопровождается повреждением связок, вероятен футлярный синдром. Самая сложная операция (фиксация медиального, с визуальным контролем латерального и пластикой под импрессией латеральной суставной поверхности), самые большие объёмы костных дефектов.
Тип V.	Переломы обоих мыщелков: то, что раньше называли Т- и Y-образные. У молодых – травма высокоэнергетическая (ДТП и падения с высоты). Этот тип часто бывает у лиц пожилого возраста. Линии перелома могут доходить до метафиза. Импрессия – со стороны воздействия боковой силы.
Тип VI	Переломы большеберцового плато с повреждением метафиза и диафиза. При этом типе перелома имеется оскольчатый перелом обоих мыщелков с импрессией и промежуточные отломки метафиза большеберцовой кости и иногда – отломки диафиза. Обычно это травма самых высоких энергий. Средний возраст, по данным Schatzker 56 лет, но среди пострадавших много и молодых пациентов после ДТП и кататравм.

В экстренном порядке при переломе МББК рекомендовано проводить исследования [1, 2, 6, 7]:

-общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора;

-при открытой травме и наличии признаков воспаления – бактериологическое исследование раневого отделяемого (мазок и образец ткани).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

В плановом порядке (п?зднее поступление в стационар) рекомендовано проводить [1, 2, 6, 7]:

— общеклинический анализ крови;

— общий анализ мочи;

— биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка;

— определение группы крови и резус-фактора,

— антител к вирусам гепатита «А», «В», «С».

— коагулограмма крови с определением показателя МНО.

В плановом порядке в послеоперационном периоде общий и биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка рекомендовано повторить на второй, пятый день после операции, и перед выпиской; остальные – по показаниям [1, 2, 6, 7].

Электрокардиография рекомендована всем [1, 2, 3, 4, 6, 7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Рентгенографию рекомендовано выполнять в приемном покое при поступлении пациента [1, 2, 3, 4, 6, 7, 16, 19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Лечение переломов большеберцовой кости

Травматологи уверенно говорят о переломе мыщелка в том случае, когда происходит его смещение более чем на 4 мм. Диагностируется перелом после тщательного осмотра врачом-травматологом и проведения рентгенографического исследования. На снимках отчетливо видна степень тяжести и характер перелома.

Эпифизы бедренной и большой берцовой костей образуют коленный сустав, который имеет сложное строение и испытывает высокие нагрузки. Суставная поверхность большеберцовой неровная, имеет углубления и бугорки, а также два выступа:

латеральный мыщелок – наружный выступ, соприкасающийся с проксимальным эпифизом малоберцовой кости;
медиальный – аналогичная структура, располагающаяся с внутренней стороны.

Мыщелки образуют утолщение, на которое передается осевая нагрузка от бедра, к ним также крепятся мышцы и связки.

Обратите внимание! Выступы-мыщелки – самый хрупкий участок эпифиза большеберцовой кости, поэтому большинство травм коленного сустава, вызванных осевой нагрузкой, связано именно с их переломами.

Данная разновидность травмы большой берцовой кости относится к внутрисуставным переломам. При этом могут быть сломаны как оба мыщелка (У- или Т-образно), так и только один.

Если во время падения большее давление было оказано на наружную поверхность ноги, диагностируется перелом латерального мыщелка (нередко повреждается и малоберцовая кость), если на внутреннюю – медиального.

Компрессионный перелом

Этим термином обозначено повреждение костной ткани, вызванное сдавливанием при значительной осевой нагрузке. Суставные площадки большеберцовой и бедренной костей в результате такого воздействия сближаются, выступающие по бокам и вверх мыщелки отламываются.

При этом они могут сместиться книзу (перелом со смещением) или остаться на месте, вероятно также образование осколков. Характерные признаки:

Болезненность, резко усиливающаяся при попытке двигать ногой и пальпации.
Патологическая подвижность травмированного коленного сустава. Если сломан латеральный мыщелок, голень отклоняется кнаружи, а при повреждении медиального – внутрь. При двухстороннем переломе наблюдается подвижность в обе стороны.
Ограничение движения – управлять конечностью практически невозможно (согнуть, приподнять), как и опираться на нее.
Гемартроз – характерный симптом внутрисуставных переломов, связанные с разрывом кровеносных сосудов и заполнением полости сустава кровью. Внешне проявляется опуханием колена.

Перечисленных признаков вполне достаточно для постановки диагноза. Окончательно он подтверждается рентгеновским снимком в двух проекциях, позволяющим определить также наличие смещения и другие осложнения.

Импрессионный перелом

Это определение по сути аналогично предыдущему, переводится как «вдавливание». Термин был введен в употребление в начале 2000-х годов и теперь используется для замены слова «компрессионный» при переломах суставов, поскольку характеризует травму более точно, поскольку суставные поверхности именно вдавливаются друг в друга при значительном вертикальном давлении.

Смещение при отведении голени вызывает раздавливание наружного мыщелка голени о наружный мыщелок бедра. При этом происходят вдавливание и вклинение всего мыщелка.

Суставные поверхности сами по себе не повреждены, и таким образом угрозы развития артрита нет. Повреждение связочного аппарата менее тяжелое, чем при втором типе перелома.

Крестовидные связки могут вовсе избежать повреждения. Смещение может быть корригировано вытяжением и манипуляциями.

При свежих переломах оперативное вмешательство излишне. Прогноз хороший.

После исправления вальгусной деформации и уровня мыщелка поддержание тонуса бедренных мышц позволяет рассчитывать на хорошие результаты (рис. 351).

Рис. 351. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости. Вид до (1) и после (2) ручной репозиции.

На рис. 351 представлен типичный компрессионный перелом наружного мыщелка.

Линия перелома входит в сустав в области межмыщелкового возвышения. Суставная поверхность гладкая и неизмененная.

Мыщелок вклинен с наружной и задней сторон, вызывая образование деформации в виде genu val — gum и ограничение разгибания. Имеется раздробленный вклиненный перелом шейки малоберцовой кости.

Ручная репозиция

Применяют сильное вытяжение и полное разгибание коленного сустава для исправления заднего вклинения фрагмента. Голень должна быть приведена для исправления genu valgum.

После этого конечность фиксируют на столе с вытяжением. Отхождение мыщелка хирург должен корригировать сдавлением двумя руками, накладываемыми с обеих сторон мыщелка, или же при помощи аппаратов Скоддера, Томаса или Белера (см.

рис. 353).

Накладывают гипсовую повязку без прокладки от кончиков пальцев до паха. Производят проверочные рентгеновские снимки через гипсовую повязку.

При свежих переломах не показано оперативное лечение

— поднятие отломанного фрагмента мыщелка и прикрепление его гвоздем. Нет необходимости фиксировать отломанный мыщелок к большеберцовой кости гвоздями, винтами или втулками. Повторные смещения могут быть предупреждены хорошо наложенной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до паха. Через 2-3 недели после спадания отека повязка должна быть снята.

Последующее лечение

Немедленно назначают активные упражнения четырехглавой мышцы, заключающиеся в ее ритмическом сокращении и расслаблении. Через несколько дней больной уже оказывается всостоянии поднять конечность в гипсовой повязке, преодолевая силу тяжести и даже груза, подвешенного к голеностопному суставу.

Нагрузка конечности может быть разрешена через 5-6 недель только при условии наложения новой гипсовой повязки. Через 10 недель гипсовую повязку снимают и накладывают на голень и на область коленного сустава эластический бинт для предупреждения отека.

Движения в коленном суставе восстанавливаются активными упражнениями, дополняемыми если требуется, через несколько месяцев массажем, но отнюдь не пассивными растяжениями.

Вправление раздробленного перелома представляет большие трудности. Некоторые из фрагментов вдавливаются в мыщелок большеберцовой кости и не могут быть извлечены и репонированы ни ручной репозицией, ни подкожным введением скоб или спиц.

Оперативная репозиция возможна, но рычаговое поднятие вдавленных фрагментов и мозаичное собрание их требует очень высокого оперативного искусства и обычно невозможно по истечении 10-14 дней.

Имеются и более серьезные возражения против оперативной репозиции: кровоснабжение свободных фрагментов нарушено, а после оперативного вмешательства может вовсе прекратиться. Аваскулярный некроз с замещением суставного хряща фиброхрящом или фиброзной тканью становится неизбежным.

Сомнительную ценность для восстановления сустава представляет поднятие некротизированного хряща до уровня сустава и соприкосновения с суставной поверхностью бедра. В то же время если мягкие ткани не были отделены от кости во время оперативной репозиции, то главный маргинальный фрагмент сохраняет нормальное кровоснабжение.

Вероятно, лучшим способом лечения является восстановление правильного положения маргинального фрагмента с его жизнеспособным суставным хрящом и оставлением аваскулярных фрагментов с некротическим хрящом, погруженных в мыщелок больше-берцовой кости.

Центральный кратер, откуда произошло смещение этих фрагментов, заполняют фиброзной рубцовой тканью и остатками наружного мениска. Он поддерживает функцию коленного сустава, окруженного жизнеспособным суставным хрящом, на который затем падает тяжесть тела.

Вытяжение осуществляют на столе, исправляя вальгусную деформацию. Вправление маргинального фрагмента требует сильного сдавления.

Свободные фрагменты кости, вклиненные в угол между маргинальным фрагментом и мыщелком большеберцовой кости, должны быть раздавлены, чего нельзя достигнуть ручным сдавлением. Аппарат Томаса соскальзывает с кости, и приходится применять специальный зажим со щечками по форме мыщелка (см.

рис. 353).

Правильность произведенного вправления проверяют рентгеновским снимком, после чего накладывают гипсовую повязку на срок не менее 10 недель. Немедленно начинают активные упражнения четырехглавой мышцы до восстановления движений в коленном суставе.

Оперативная репозиция

В некоторых случаях мыщелок настолько раздроблен, что ручная репозиция становится невозможной. Рис. 354 и 355 иллюстрируют подобный случай.

Рис. 354. Раздробленный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости с разрывом наружной и крестовидной связок. Суставная поверхность повреждена так сильно, что фрагменты повернуты на 180°. В подобных случаях необходима оперативная репозиция.

Рис. 355. Несмотря на остеоартрит на почве аваскулярного некроза отделившихся фрагментов, функция сохранилась и болезненные симптомы были ничтожными. Больной через 10 лет после травмы продолжал работать в сельском хозяйстве.

Краевой фрагмент относительно невелик, а остальная часть мыщелка испещрена бороздами. Отдельные фрагменты перевернуты и вклинены между передней поверхностью бедра и голенью, другие вдавлены в большеберцовую кость.

Без оперативного вмешательства в подобном случае можно ожидать фиброзного анкилоза сустава, но даже при таком переломе надо стремиться избежать артродезирования. Полная неподвижность в коленном суставе имеет большее значение, чем в любом другом суставе нижней конечности.

Если не исключается возможность операции артропластики при полном анкилозе коленного сустава, то тем более нельзя считать неразрешимой проблему лечения раздробленного перелома мыщелка.

Вскрывают сустав с наружной стороны, удаляют мениск и устанавливают фрагменты в нормальное положение. Внутренней фиксации отломков не требуется.

Иммобилизация продолжается 3 месяца. Назначают упражнения для четырехглавой мышцы.

Выполнять их следует каждый час по 5 минут в течение всего дня. Несмотря на аваскулярный некроз и дегенеративный артрит, восстановление силы мышц предохраняет сустав от растяжений и подвертываний.

Ключевые слова

Мыщелок большеберцовой кости
кость
костный отломок
фиксатор внутренний
фиксатор внешний
прочность конструкции
нагрузка
фиксация
стабильность фиксации
несостоятельность фиксации
импрессия
импрессионный перелом
импрессионный отломок
импрессионная зонав
консолидация перелома
аутотрансплантат
аллотрансплантат
контрактура коленного сустава

Это редкая травма, которой предшествует перерастяжение связок. Даже после удачного сопоставления отломков связочный аппарат колена не может функционировать, как раньше.

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости относят к отрывным переломам, то есть фрагмент кости отрывается в месте прикрепления сухожилия мышцы. Линия повреждения проходит через верхний конец, и большая часть суставной поверхности отрывается от кости (полностью или частично), а иногда раздрабливается.

Нередко травма затрагивает эпифизарную пластинку (хрящевая пластинка роста).

Причины травмы

Из-за незрелости костно-мышечного аппарата у детей перелом межмыщелкового возвышения встречается чаще, чем у взрослых.

Согласно статистическим данным, более 65 % травм межмыщелкового возвышения большеберцовой кости провоцируют неконтактные виды спорта.

Список литературы

МББК – мыщелки большеберцовой кости

ПЭББК – проксимальный эпифиз большеберцовой кости

АВФ – аппарат внешней фиксации

ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией

КП – костная пластика

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью

КТ — компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МНО – международное нормализованное отношение

Мыщелок большеберцовой кости – половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность

Плато большеберцовой кости – две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе

Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома

Импрессионный отломок – отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща

Импрессионная зона – часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности

Фрагментация импрессионной зоны – множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними

Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения [1, 2, 4]. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава [1, 5, 6, 7].

Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [7, 10, 19].

Приложение В. Информация для пациентов

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставной перелом большеберцовой кости, который поражает коленный сустав. Зона перелома большеберцовой кости может распространяться на её верхнюю треть.

Внутрисуставной перелом большеберцовой кости проявляется в разрушении суставной поверхности, приводящей к её неровности вследствие смещения отломков. При внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта с возможным распространением линий перелома вниз по большеберцовой кости [3, 4, 6, 7].

Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточное наружное или внутреннее отклонение в коленном суставе, которое при нормальном функционировании исключено, а также осевая перегрузка, или их сочетание.

Сила направлена преимущественно сверху вниз, по оси голени, но может продолжаться в одном из боковых направлений, отщепляет один или оба мыщелка. Обычно вначале повреждается наружный мыщелок.

Он повреждается обычно сильнее, в то время как внутренний мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться разрывом менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области.

Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения [2, 6, 7, 11, 20, 21].

Наиболее типичным компонентом смещения является «провал» части суставной поверхности, который называется импрессией. В ней суставная поверхность опускается относительно неповреждённого хряща с формированием на краях повреждения суставной поверхности острых «ступенек», разрушающих суставную поверхность сочленяющихся мыщелков бедренной кости [1, 3, 16, 17].

Взаимное разрушение сочленяющейся пары суставных поверхностей лавинообразно нарастает, и может быть остановлено только хирургическим вмешательством – остеосинтезом с костной пластикой.

Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение всех дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [17, 18, 20].

ПОДРОБНЕЕ ПРО: S62.5 Перелом большого пальца кисти МКБ 10

Критерии оценки качества медицинской помощи

Травмированную конечность обездвиживают и прикладывают холодный компресс.

Сразу после получения повреждения, больному необходимо провести иммобилизацию конечности. С этой целью используют шины или средства, находящиеся под рукой.

Этот вид помощи поможет предупредить значительное смещение костных фрагментов, и повреждение расположенных рядом сосудов и нервов. Кроме этого, важно обезболить травмированную конечность.

Для этого пациенту проводят новокаиновую блокаду по ходу нервных стволов или вводят внутримышечно анальгетики. Местно показано приложение холода.

Это поможет избежать травматического шока и резкого падения артериального давления. При повреждении магистрального сосудистого сплетения проводится остановка кровотечения с помощью жгута.

К нему обязательно крепится лист с указанием времени пережатия сосуда, так как длительное его использование может привести к необратимой ишемии конечности.

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнен ортопедический осмотр, измерение основных параметров (степень подвижности отломков, амплитуда движений в коленном суставе, степень деформации).	1b	A
2	Выполнена рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях	1b	A
3	Выполнена рентгенография органов грудной клетки перед эндотрахеальным наркозом	1b	A
4	Выполнено КТ коленного сустава с 3-D моделированием, МРТ – по показаниям	1a	A
5	Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи	1b	A
Этап оперативного лечения
1	Достигнута полная репозиция импрессионных фрагментов и полный межотломковый контакт с восстановлением оси сегмента	2a	B
2	Достигнута стабильная фиксация отломков, позволяющая проводить раннюю разработку движений в коленном суставе	2a	В
3	Произведено восполнение всех межотломковых костных дефектов	2а	В
4	Расположение элементов конструкции в точности соответствует предписанному технологией	2а	В
5	Обработка костной ткани обеспечила надёжное металлокостное соединение всех элементов и не привела к ожогу костной ткани или её механическому повреждению	1а	А
6	При ушивании раны не оставлены полости и не блокированы скользящие аппараты	1	А
7	Дренирование раны обеспечило полноценный отток раневого отделяемого в первые сутки после операции	1	А
8	Послеоперационная временная иммобилизация комфортна, обеспечивает разгибательную установку в коленном суставе и не нарушает кровообращение в конечности	1	А
Этап контроля эффективности лечения
1	Выполнен ортопедический осмотр, пальпация сегмента и оценка его функции в сроки 1,5; 3; 4 и 5-8 месяцев,.	1b	A
2	Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 10 суток после операции ( третьи сутки после выписки из стационара)	B	2
3	Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях после операции	1	A
4	Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях на контрольных осмотрах в сроки 6 недель, 3 месяца и 4-5 месяцев	1	A
5	Выполнено КТ сегмента на завершающем этапе лечения при котором по данным обычных рентгенограмм невозможно оценить полноту консолидации в импрессионной зоне для снятия ограничений	1	В
6	Произведена оценка функции восстановленного сегмента по принятым 100-балльнй шкале KSS	1	В
Этап проведения сопроводительной терапии
1	Назначена антибактериальная терапия за 2 часа до оперативного вмешательства и продолжена на протяжении 2-5 суток в зависимости от анамнеза и данных бактериологических исследований	4	C
2	Восполнена кровопотеря и восстановлен уровень гемоглобина не ниже 80 г/л	1	A
3	Назначена реабилитационная терапия в послеоперационном периоде, направленная на раннюю разработку движений в коленном суставе	4	C
4	Проводятся перевязки, обеспечивающие первичное заживление раны	1	А
5	Проводится терапия (профилактика обострения сопутствующей патологии) в послеоперационном периоде	1	A
6	Своевременно проводятся смены схем восстановления движений в коленном суставе и смена режима нагрузок на этапах восстановительного лечения	1	A

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии:

-отёк, особенно локальный, сглаженность анатомических ориентиров коленного сустава, гемартроз;

-болезненность локальная при пальпации области проксимального эпифиза большеберцовой кости и при осевой нагрузке;

-патологическая подвижность при варус-вальгус тестах;

-крепитация отломков;

-пульсация на задней большеберцовой и тыльной артериях стопы;

-активное разгибание стопы и чувствительность кожных её тыла;

-возможность активных движений пальцами и особенно, разгибания (функция глубокой ветви малоберцового нерва при его повреждении, сопутствующему перелому головки и шейки малоберцовой кости).

-деформация осевая и выпячивание кожи отломками;

-наличие повреждений кожных покровов области МББК (ссадин, ран), их распространённость (размеры, глубина), характер реакции, прилежащей к ним кожи, характер отделяемого и его количество;

-окраска и температура кожных покровов, в том числе проксимальнее и дистальнее уровня повреждения [1, 2, 3, 4, 6, 7, 19].

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение рекомендовано при стабильных (отсутствует патологическая подвижность при варус-вальгус-тестах) переломах без смещения и с незначительным смещением (импрессия менее 2мм, расширение эпифиза «поперечный диастаз» менее 5мм без угловой деформации). Консервативное лечение проводится также при отказе пациента от вмешательства, выявлении общих противопоказаний к операции (соматическая патология в состоянии декомпенсации) или местных осложнений (тромбоз, флебит, сопутствующие обширные язвы голени, пиодермия, рожистое воспаление и прочее) [1, 2, 8, 11, 12].

Лечение и реабилитация

Существует несколько основных способов лечения зоны коленного сустава: давящая повязка, закрытое сопоставление фрагментов костей (репозиция) и наложение гипсовой повязки, открытая репозиция с внутренней фиксацией и скелетное вытяжение.

Все эти способы имеют своей целью: восстановление сустава, обеспечение его ранней подвижности, исключение нагрузки на коленный сустав до полного заживления. Выбор способа лечения определяется типом перелома, возрастом больного и опытом хирурга-ортопеда.

Травмированный сустав требует длительной иммобилизации и комплексного лечения.

Переломы мыщелков большеберцовой кости требуют комплексной и длительной терапии. При незначительных повреждениях без смещения фрагментов поводится постоянное обезболивание и иммобилизация ноги с помощью гипсовой повязки.

Сопоставление костных частей в таком случае не проводится. Когда произошел перелом кости в области мыщелков, где содержится хрящ и наблюдается раздробление или смещение отломков, то больному показано проведение оперативного вмешательства с репозицией фрагментов.

Предварительно пациенту проводится скелетное вытяжение, которое помогает расслабить мышцы и упростить сопоставление кости. Его длительность составляет не более недели.

Операция проводится под общим наркозом. В этот период производится ревизия поврежденной области с вшиванием травмированных сосудов и мышечно-связочного аппарата, а также удаление мелких осколков и укрепление основных фрагментов при помощи пластины остеосинтеза или штифтов.

После хирургической манипуляции больному требуется антибиотикотерапия для устранения риска занесения бактериальной инфекции.

А также показана длительная обезболивающая и противовоспалительная терапия. Назначаются витамины и хондропротекторы, которые возобновляют поврежденные хрящи.

Когда проходит болевой синдром, а на контрольной рентгенографии видны признаки сращения кости, пострадавшему показано проведение восстановительной терапии. Она заключается в физиопроцедурах, массаже и лечебной физкультуре.

Они помогут восстановить потерянные функции конечности за счет возобновления силы мышечно-связочного корсета ноги.

Больным после остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости сустава рекомендовано полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация больных основана на следующих принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [1, 2, 4, 8, 9, 10, 16, 25, 27, 34]..

Лечебно-восстановительный период рекомендовано начинать в стационаре, где осуществлялось оперативное вмешательство и продолжать, как правило, до 2 недель. Продолжать восстановительное лечение целесообразно в реабилитационных отделениях, а заканчивать — в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях [1, 2, 9, 10, 13, 15, 16,].

momentpereloma.ru

Переломы мыщелков большеберцовой кости: виды, лечение

Переломы мыщелков большеберцовой кости частая спортивная травма, если направление травмирующей силы проходит через ось кости, то есть сверху вниз, например, при неудачном приземлении на выпрямленные ноги при прыжке в длину или падении со спортивного мотоцикла. Но это могут быть последствия ДТП, падения с высоты или на льду. Существуют варианты перелома внутреннего или наружного мыщелка, либо обоих сразу, а так же внутри- и внесуставного перелома в зависимости от прохождения линии разлома. Сустав сформирован тремя костями: бедренной, большеберцовой и надколенником. Сверху от бедренной кости формируют суставную поверхность два мыщелка: наружный или латеральный и внутренний, или медиальный. Снизу прилежит суставная поверхность большеберцовой кости, а сбоку – коленная чашечка. Изнутри суставы покрыты гладкой хрящевой тканью, для лучшего скольжения и большей амплитуды движений. Особенности гистологического строения мыщелков бедренной и большеберцовой кости предполагает получение вдавленных и вколоченных переломов, так как структура его пластична и легко сгибается. Нередко переломы мыщелков большеберцовой кости проходят со смещением отломков и нарушением биомеханики сустава. Это влечет за собой нарушение распределения сил, воздействующих на сустав при ходьбе и других физических нагрузках. И после заживления, если оно произошло неправильно, может возникнуть воспаление суставной сумки, так как отклонившиеся части кости будут постоянно «царапать» внутреннюю поверхность сустава или под весом тела суставные поверхности станут неконгруэнтны друг другу. Встречается наиболее часто как результат насильственных действий, либо чрезмерном отведении ноги в сторону ниже коленного сустава (случается при спортивных травмах либо ДТП). Рентгенологически отмечается смещение латерального мыщелка более чем на четыре миллиметра, линия разлома проходит косо или вертикально. Если травмирующий агент продолжает воздействовать на ногу, то осколки смещаются, в противном случае (при условии иммобилизации конечности при транспортировке), перелом проходит без смещения.Этот тип перелома появляется, если на момент травмы голень приведена к бедру или колено согнуто более чем на сорок пять градусов. Одинаково часто встречается в быту, спорте и ДТП. Локализовать перелом так же можно по снимкам в прямой и боковой проекции, вертикальном снимке суставной площадки. Если во время стандартных снимков ничего странного не обнаружено, а симптоматика сохраняется, имеет смысл сделать рентген в косой проекции. Пациент чаще всего будет жаловаться на боль в колене в состоянии покоя и при малейшем движении, объективно видна воспалительная реакция с накоплением экссудата, нарушение целостности кожи над местом удара, снижение объема активных и пассивных движений в суставе. Выражена характерная внешняя деформация и дефигурация сустава. Больной вынужденно принимает то положение, которое наименее болезненно для него – колено слегка согнуто, чтобы уменьшить натяжение связок, мышцы расслаблены. Чаще всего переломы мыщелков не изолированы, они сочетаются с разрывом передних или задних крестообразных связок, боковых связок, дисков, менисков. Повреждения сосудов и нервов, питающих сустав. Последнее проявляется в снижении температуры голени и стопы, нарушении чувствительности.Существует четыре самых распространенных способа лечения перелома коленного сустава и их комбинации:1. Давящая повязка (удержание отломков от смещения).2. Гипсовая повязка и закрытое сопоставление отломков.3. Скелетное вытяжение.4. Открытая репозиция, соединение отломков фиксирующим материалом (штифты, пластины). То, каким образом будет происходить заживление травмы, зависит от характера перелома, его типа, наличия дополнительных патологий и осложнений, а так же от того, каким способом владеет врач-травматолог. Первые два способа – это консервативное лечение, предполагающее терапию холодом, обездвиживанием и постепенным наращиванием нагрузки на ногу в целом и сустав в частности. Во время всего лечения делаются снимки заживающей ноги, чтобы проконтролировать процесс и не допустить смещения отломков или укорочения конечности. Плюс ко всему, пациенту назначают ЛФК, чтобы предотвратить появление контрактур и снижения объема движений в суставах. Такая терапия больше подходит пожилым людям, которые не станут бегать, плавать или как-то иначе сильно нагружать ногу в будущем.

Последние два способа – оперативные, когда, так или иначе, задействованы инвазивные методы лечения. Важно, чтобы операцию проводил опытный специалист, так как от него зависит, насколько точно отломки встанут на место и срастутся снова. Закрепить их можно винтами, либо добавить к ним еще и металлическую пластину. Часто во время операции требуется осмотреть внутреннюю поверхность сустава, тогда применяют артроскопию или артротомию, в зависимости от клинической ситуации и сложности перелома. Весь процесс операции контролируется рентгенологически, делаются снимки прямо на операционном столе, которые подшивают в историю болезни для дальнейшего сравнения и прослеживания динамики восстановления кости.

Категория:Костно-мышечная система

aibolita.ru