Ушиб мочевого пузыря

Травмы мочевого пузыря

Может ли лопнуть мочевой пузырь у человека? Сознательно задержать мочеиспускание до перерастяжения и травмирования органа не удастся. Мочевой пузырь способен выдерживать серьезные нагрузки и не лопнуть от переполнения при отсутствии механических препятствий к отведению мочи. Опасны внешние физические воздействия на брюшную стенку.

Мочевой пузырь при наполнении растягивается, стенки истончаются, он начинает выступать за пределы костного лона и становится уязвим к внешним воздействиям. Особенно, если наполнен уриной. Из-за удара в живот, падения с высоты мочевой пузырь может лопнуть. Пустой, наоборот, эластичен и не травмируется при встрясках.

Рассмотрим, что будет, если мочевой пузырь лопнет, по каким причинам это происходит, какие симптомы помогут распознать опасное состояние.

Виды травм

Травмы мочевого пузыря подразделяют на открытые (в результате ранений, ДТП), закрытые (внутренние) и ушибы. Внутренний полный разрыв мочевого пузыря классифицируют по 2 типам:

внебрюшинный (сопровождается обильным кровотечением, повреждается нижняя часть органа, моча изливается в прилегающие ткани);
внутрибрюшинный (случается чаще при наполненном органе, характеризуется незначительным кровотечением, лопается верхняя часть мочевика, урина выливается в брюшную полость, заливая внутренние органы);

При переломах костей таза разрыв может быть смешанным. При закрытых травмах процесс начинается со внутреннего слоя, далее затрагивает мышцы и в крайнем случае брюшину.

Источник: EtoPochki.ru

Тревожные признаки

Если произошел разрыв мочевого пузыря, симптомы весьма характерные, которые человеку в сознании невозможно проигнорировать:

боль в области ниже пупка, над лобком;
выраженная отечность в паху;
лихорадочное состояние, сопровождающееся ознобом, ухудшением общего самочувствия;
острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) и безрезультатные позывы; если урина и выделяется, то с кровью;
иногда боль переходит в область поясницы.

Для врачей важным диагностическим мероприятием является введение мягкого катетера. Мочи при этом почти не будет, несмотря на длительное отсутствие мочеиспускания у пациента. Либо жидкости намного больше, чем емкость мочевого пузыря и она представляет собой смесь мочи, крови и экссудата.

Далее используют лабораторные исследования биологических жидкостей, аппаратные, ультразвуковые, компьютерные, рентгеноконтрастные методы диагностики.

Характерным симптомом, подтверждающим внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, будет острая боль при надавливании на переднюю брюшную стенку, если руку быстро убрать.

Острая задержка мочи

Это непрогнозируемое состояние, при котором самостоятельно опустошить мочевой пузырь не получается при частых к этому позывах (отличие от анурии).

Причин несколько:

нарушение проведения нервных импульсов;
механическая закупорка мочеиспускательного канала;
травмы мочевыводящих органов;
психогенная задержка мочеиспускания;
отравление химическими веществами, медикаментами.

Врач проведет дифференциальную диагностику для исключения состояний, вызвавших острую задержку мочи, не связанных с разрывом мочевого пузыря. У мужчин задержка мочеиспускания развивается вследствие аденомы и рака простаты, запора, тампонады мочевого пузыря, сужения просвета мочеиспускательного канала, неврологических и инфекционных заболеваний, камней.

У женщин причинами острой задержки мочи могут быть также беременность, онкология, сахарный диабет.

Последствия травм

Если не лечить разрыв мочевого пузыря, последствия у мужчин и женщин одинаковые.

При внутрибрюшинной травме органа излившаяся моча частично адсорбируется, вызывает раздражение внутренних органов, неинфекционное воспаление и перитонит (мочевой) в дальнейшем.
При внебрюшинном полном разрыве кровь и моча пропитывают близлежащую клетчатку с образованием урогематомы. Далее происходит распад мочи, выпадение кристаллов солей, развивается гнойное воспаление (флегмона) тазовых и забрюшинных тканей. Процесс распространяется на всю стенку органа с переходом в некротический цистит.

Если сразу не приняты меры к госпитализации пострадавшего, когда мочевой пузырь лопнул, последствия будут необратимые, вплоть до летального исхода.

В процесс вовлекутся кровеносные сосуды таза с образованием тромбов, произойдет закупорка артерии легкого, инфаркт его тканей, пневмония. В тазу разовьется гнойный пиелонефрит, переходящий в острую почечную недостаточность.

Очень редко воспалительный процесс при незначительных разрывах приводит к замедлению развития гнойно-воспалительного процесса с образованием гнойников в клетчатке.

Лечение полных закрытых повреждений только хирургическое. Если мочевой пузырь лопнул незначительно или произошел ушиб, урина не изливается за его пределы. Образуются послойные кровоизлияния с деформацией очертаний органа.

Без отсутствия лечения неполный разрыв рассасывается бесследно, либо приводит к воспалению тканей, их некрозу и переходу процесса в стадию полного разрыва с высвобождением мочи и далее, как описано выше. Неполный разрыв может произойти снаружи при травмировании стенки мочевика обломками костей.

Ушиб с неполным разрывом лечится консервативно. Должен соблюдаться строгий постельный режим, назначаются медикаменты для устранения воспаления, остановки кровотечения, антибиотики, анальгетики. Для предотвращения развития двухэтапного разрыва и самостоятельного рубцевания стенки мочевого пузыря на 7-10 дней устанавливается катетер с постоянным отведением мочи.

Внутренний неполный разрыв с венозным кровотечением прекращается. При разрыве артерий кровь не сворачивается и развивается тампонада.

Кровоизлияния

Тампонада мочевого пузыря, что это такое? Это состояние ОЗМ (полного прекращения ее выведения) вследствие заполнения полости мочевика сгустками свернувшейся крови. Причины кровоизлияния различные: заболевания почек и мочевыводящих путей, травмы, опухоли, аденома простаты, разрыве ее капсулы, кровотечения из варикозно-расширенных вен внутренних органов.

Каждая новая порция крови увеличивает количество сгустков. Тампонада мочевого пузыря характеризуется болезненными и безрезультатными позывами к мочеиспусканию, усиливающейся боли при надавливании на надлобковую область, нервозностью пациента. Если удается получить порции мочи, то они с примесью крови.

Несмотря на то, что емкость мочевого пузыря у мужчин 250-300 мл, кровопотеря при тампонаде намного больше, что проявляется явной анемией (бледностью кожи, учащенным сердцебиением, повышением кровяного давления, головокружением).

Введением катетера возможно частично облегчить состояние больного, но и просвет трубки забивается сгустками. Полностью опорожнить мочевой пузырь не удается. При безуспешной попытке отмывания от сгустков крови лечение тампонады – операция.

Если в результате травмы живота, у пострадавшего обнаруживаются характерные симптомы (мочевой пузырь лопнул, либо получены переломы костей таза) необходимо срочно вызвать бригаду неотложной помощи, а пострадавшему положить пузырь со льдом на живот.

uran.help

Травмы и разрывы мочевого пузыря

Мочевой пузырь — важный инструмент мочевыводящей системы. Разрыв мочевого пузыря встречается редко, так как кости малого таза его защищают. Это тяжелая травма, которая возможна при прямом проникновении или тупом ранении. Без своевременного лечения возможно развитие дополнительных патологических процессов. Может ли лопнуть мочевой пузырь у человека просто так, в каких случаях это случается и что необходимо делать?

Классификация травм мочевого пузыря

Мочевой пузырь — пустой резервуар для скапливания мочи после процесса фильтрации почками. В незаполненном состоянии он отлично защищен тазовыми костями, а заполненный до верхушки выступает в углубление живота и становится уязвимым. Таз ребенка развит не окончательно, поэтому детский орган чаще подвергается риску травмироваться.

Вернуться к оглавлению

Виды травм

Повреждения мочевого пузыря делятся на два вида:

Открытые. При данном виде нарушается цельность кожи и совершается контакт внутренних органов с внешней средой.
Закрытые. Целостность кожного покрова не нарушается.

Вернуться к оглавлению

Формы травм

Внебрюшинный и внутрибрюшинный ушиб

Существуют разные травмы мочевого пузыря. Они классифицируются по месту поражения, величине травмы и механизму происхождения. В основном травмы мочевого пузыря делят на два вида:

По соотношению к брюшине. Область, в которой располагаются внутренние брюшные органы, называется брюшной полостью. Повреждения мочевого пузыря относительно брюшины делятся на:
- Внебрюшинный разрыв. Такой прорыв является последствием повреждения тазовых костей. Чаще внебрюшинный разрыв мочевого пузыря случается в передней или боковой стенке, которые не прикрыты брюшиной. Мочевой пузырь в результате прорыва, опустошается полностью или в нем остается незначительная часть мочи. Моча вытекает не в область брюшины, а в мягкие ткани, окружающие травмированный орган.
- Внутрибрюшинный разрыв. Прямое воздействие на область живота вызывает травмирование верхне-задней перегородки органа, в которой слабо выражены слои мышц. Именно в этом промежутке орган связан с тонкой стенкой, выстилающей пространство брюшины, в которой сосредоточены печень, селезенка, кишечник. В результате травмы оболочка брюшины тоже разрывается, появляется внутрибрюшинный разрыв стенки.
- Комбинированный разрыв. Смешанный разрыв мочевого пузыря происходит при серьезных травмах костей малого таза. Мочевой находится во время травмы в переполненном состоянии. Разрыв стенок наблюдается в нескольких местах, при которых есть тесная связь с областью брюшины и областью малого таза. Моча попадает не только в полость брюшины, но также в область малого таза.

Вернуться к оглавлению

Частичный и полный разрыв

По степени тяжести. Любая травма мочевого пузыря характеризуется различным уровнем тяжести. Специалисту необходимо оценить степень повреждения, чтобы просчитать возможность возникновения осложнений. Выделяют следующие виды:

Только специалист может оценить степень повреждения органа.
Ушиб органа. Один из видов закрытой травмы. Как правило, при ушибе целостность оболочки не нарушается и большой опасности для здоровья человека нет. Появляется гематома, поэтому возникает необходимость отвести сгустки при помощи катетера с большим просветом. Как только цвет мочи будет соответствовать норме и врач подтвердит наличие катетера необязательным, его уберут.
Частичный разрыв оболочки.
Полный разрыв.

Кроме того, повреждение может затрагивать другие внутренние органы. По отношению к органам травмы делятся:

изолированные (травмируется только мочевой пузырь);
комбинированные (травма сопровождается с травмированием других органов).

Вернуться к оглавлению

Причины и механизмы повреждения

Как уже известно, чаще всего повреждения мочевого пузыря возникают вследствие травм. Находясь в углублении тазовой области, орган надежно защищен со всех сторон. Если он заполнен мочой, то легко поддается повреждению, но если «резервуар» пустой, потребуется достаточная мощная сила или сквозное ранение мочевого пузыря, нарушающее поверхность оболочки. Факторы, влияющие на повреждения мочевого пузыря, бывают разные, но среди них выделяют наиболее распространенные:

Неблагоприятный прыжок, вследствие которого можно получить повреждение мочевого пузыря при полной его наполненности.
При падении с высоты вниз (особенно на твердую плоскость) разрывается не только орган выделительной системы, повреждаются многие внутренние системы.
Умышленное нанесение раны огнестрельным оружием или ножом приводит к травмированию непосредственно области органа.
Простой удар, нажим или пинок в область живота может привести к повреждению целостности оболочки.
Повреждения в ходе медицинских манипуляций:
- установка катетера для вывода мочи;
- расширения канала мочеиспускания;
- оперативное вмешательство на органах малого таза.
Несвоевременное опорожнение под воздействием алкоголя.
Патологические состояния в организме, которые провоцируют повреждения:
- новообразования органов малого таза или близкорасположенных к ним органов;
- разрастание тканей предстательной железы;
- сжатие уретры.

Вернуться к оглавлению

Симптомы травм

Наличие крови в моче — возможный симптом травмы.

Закрытые травмы не характеризуются типичными признаками клинической картины. Шоковое состояние притупляет все ощущения и больной начинает чувствовать болевые ощущения в животе только спустя некоторое время. Ни боль внизу живота, ни шоковое состояние не являются основными показателями разрыва, на их силу проявления влияет травмирование близлежащих внутренних органов.

Кроме боли, симптомами травм считается:

нарушение мочеотделения (затруднение при попытке самостоятельно сходить в туалет);
наличие крови в моче;
при повреждении уретры частые позывы к мочеиспусканию;
вытекание мочи в брюшную полость (открытое повреждение);
яркие симптомы внутреннего кровотечения:
- низкое давление;
- учащенное биение пульса;
- бледность кожных покровов.
внутрибрюшное повреждение характеризуется симптомами перитонита:
- резкая боль;
- положение лежа усиливает болевые ощущения;
- повышается температура тела;
- вздутие;
- тошнота;
- мышцы живота находятся в напряжении.
внебрюшинное повреждение отличается:
- отечность паховой области, лобка;
- гематома внизу живота.

Повредить целостность оболочки органа можно при травмировании костей таза. Поэтому вместе с вышеописанными симптомами наблюдаются признаки переломов. Главная задача врача при наличии переломов состоит в выяснении наличия повреждения мочевого пузыря и уретры.

Вернуться к оглавлению

Разрыв, его последствия

Ситуация, в которой врач имеет дело с разрывающимся органом, требует высокого профессионализма. Что будет если лопнет мочевой пузырь? На дальнейшее развитие событий влияет сложность травмы, но велика вероятность развития осложнений:

Сильное кровотечение, состояние шока, низкое давление, учащенный пульс. Результатом такого состояния может быть смерть.
Развитие инфекции в результате проникновения в кровь токсинов и микроорганизмов, после того как разорвется оболочка.
Воспалительный процесс в области повреждения и крови.
Если при длительном процессе воспаления порвался гнойник, нарушается целостность кожного покрова. Возникает канал, через который микроорганизмы окружающей среды имеют доступ к внутренним органам.
Воспаление оболочки и внутренних органов брюшной полости.
Инфекционный воспалительный процесс костной ткани малого таза.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Своевременная диагностика позволяет выяснить, разорвался орган или произошло растяжение мышц, определить направление дальнейшей терапии. Правильный диагноз устанавливается врачом, опираясь на историю болезни, данные осмотра и результаты диагностических методов:

На первом этапе диагностических мероприятий необходимо провести обзорную рентгенографию на определение целостности оболочки и выявление травмирующих элементов в брюшной полости.
Общий анализ мочи и крови для определения наличия и степени кровотечения.
Экскреторная урография — метод диагностирования мочевыводящих путей при помощи рентгеноконтрастных веществ. Позволяет выявить характер повреждения.
УЗИ брюшной и забрюшной полостей позволяет обнаружить надорванную оболочку или наличие внутренних гематом.
Микционная цистография — введение через катетер контраста и проведение рентгенографии. Процедура необходима для подтверждения разрыва. Если орган разрывался, контрастное вещество будет просачиваться в область малого таза.
Компьютерная томография предоставляет результат с большей точностью, нежели УЗИ и рентгенография.
Фистулография — заполнение раневого канала антисептическим средством. Используется при открытых травмах брюшной полости.

Вернуться к оглавлению

Первая помощь

Необходимо как можно быстрей доставить пострадавшего в больницу.

Основная задача при травме мочевого — это как можно быстрей доставить пострадавшего в больницу, где имеется хирургический стационар. Первая помощь при травме мочевого пузыря заключается в проведении противошоковых мероприятий, останавливающих кровотечения. Они оказываются, согласно следующему порядку действий:

Обработать участок антисептическими средствами и сделать повязку.
Пострадавшего уложить на спину, ноги в положении «лягушка» с помещенным под коленями валиком, голова приподнята. Если пострадавший находится в сильном шоковом состоянии, тело необходимо разместить под углом в 45 градусов, приподняв ноги и таз выше головы.
Приложить на живот холод.
Укрыть одеялом тело больного.
При возможности ввести лекарство, обеспечивающее свертываемость крови.

При закрытой форме повреждения нельзя давать обезболивающие лекарственные средства.

Вернуться к оглавлению

Лечение травм

Каждый случай травмирования мочевого пузыря требует тщательного обследования в профильной больнице и назначения индивидуальной терапии. Способ терапии зависит от причины, спровоцировавшей травму, общего физического состояния больного и запущенности ситуации. Лечение может быть консервативным или оперативным.

Вернуться к оглавлению

Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится при несерьезных повреждениях.

Проводится при несерьезных повреждениях: ушибе, незначительном внебрюшинном прорыве оболочки. Для терапии используют:

Уретральный катетер. Устанавливается в мочевой на несколько дней.
Строгое соблюдение постельного режима.
Назначается прием лекарств:
- подавляющих рост патогенных микроорганизмов;
- останавливающих кровь;
- снимающих воспалительный процесс;
- обезболивающих.

Вернуться к оглавлению

Хирургическая операция

Любой травматический разрыв нуждается в операционном вмешательстве, которое или не дает органу разорваться полностью при незначительном дефекте, или требует полного его удаления. Операции проводятся через разрезанную кожу или лапороскопическим способом, когда в аккуратный маленький разрез вводятся инструменты и камера для наблюдения:

зашивание разрыва;
установка дренажа (трубочки), улучшающего отток мочи и крови;
цитостомия, используется при лечении мужчин и заключается в установке резиновой трубочки через выводящий мочу проток прямо в мочевой.

Вернуться к оглавлению

Предупреждение заболевания

Эффективных профилактических методов, помогающих избежать травмирования органа мочевыводительной системы, не существует, в силу не зависящих от человека причин, влекущих травмирование. Но каждый человек способен самостоятельно позаботиться о предотвращении опасных ситуаций и побеспокоиться о средствах личной безопасности:

Контроль здоровья и своевременное обращение к врачу. Мужчины — контроль над простатой, для женщин — постоянное обследование у гинеколога и наблюдение после родов.
Избегание травматических ситуаций.
Исключение алкогольных напитков.
Регулярные наблюдения у специалиста после травмирования на протяжении 3 лет.

Важно отслеживать простатоспецифическое вещество. Специальный антиген является белком, который отслеживает работу предстательной железы. Отклонения от нормы, обнаруженные в анализах, говорят о проблемах с работой или возможном развитии новообразования. Своевременная диагностика и лечение дает благоприятный результат для здоровья.

etopochki.ru

Повреждения и травмы мочевого пузыря

Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря - следствие травмы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы. тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар или проникающее ранение.

Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаше возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков.

Существуют также различные причины ятрогенного характера (например, повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях).

Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:

дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём:
паление с высоты (кататравма);
производственные травмы:
уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжелых травм органов таза и живота.

Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 25% наблюдений не сопровождаются переломами тала. Этот факт свидетельствует о том, что виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компрессионный характер и развиваются вследствие повышении внутрипузырного давления, приводя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого пузыри, покрытом брюшиной.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, полвзяошио-сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной, лобковой костей и не связаны с переломом fossa acetabulum.

В детском возрасте чаше возникают виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого пузыри находится в брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней травме.

При падении с высоты и минно-врывной травме возможен отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечении и трансуретральных вмешательств.

Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится петлей ректоскопа во время резекции стенки органа при переполненном мочевом пузыре или когда движение петли не совпадает с поверхностью стенки мочевого пузыря. Электростимуляция запирательного нерва во время резекции мочевого пузыря при опухолях, расположенных на нижнебоковых стенках, повышает вероятность интра- и экстраперитонеальных перфораций.

Патологическая анатомия травмы мочевого пузыря

Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, чаще всего рассасываются бесследно.

Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными - повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро артериальное - часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё больше разобщает мочевой пузырь и уретру.

Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, приводящая к их инфильтрации.

В результате образуется урогематома, деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется

присоединяющаяся инфекция ведёт к быстрому расплавлению фасциальных перегородок: начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, затем и забрюшинной клетчатки.

Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порция мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее. В этих случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.

Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря - результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подслизистом слое стенок.

Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют н во многих исследованиях даже не упоминают.

По данным Cass, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря - неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, без экстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.

ilive.com.ua

Травмы мочевого пузыря

В последнее время в связи с увеличением числа переломов таза увеличилось также количество повреждений мочевого пузыря.

Механизм повреждения

Встречаются две формы закрытых травм мочевого пузыря. При первой форме повреждение пузыря (обычно внебрюшинное) является осложнением перелома таза и зависит от внедрения костных отломков в стенку мочевого пузыря.

Подобного вида травма может вызвать ушиб, частичное или полное повреждение стенки или полный отрыв его от уретры. В зависимости от механизма повреждения таза ранению подвергаются передняя или боковые части пузыря. Верхушка и задняя стенка остаются интактными. При этой форме повреждения травме подвергается и опорожненный пузырь.

Вторая форма — настоящий внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Это повреждение наступает только при переполненном мочевом пузыре вследствие удара или давления на переднюю брюшную стенку. Такой разрыв может наступить, как и при первой форме (если пузырь был переполнен мочой), одновременно с переломом таза. Но перелом таза при этой форме не обязателен.

Причиной разрыва пузыря является внезапное повышение внутрипузырного давления при переполненном мочой пузыре. Разрыву подвергается участок наименьшего сопротивлешш. Таковым являются верхняя и задняя стенка пузыря, где мускулатура менее развита и меньшее противодавление со стороны легко смещающегося кишечника. Вследствие того что такие участки пузыря на большей своей поверхности покрыты брюшиной, внутрибрюшинные разрывы встречаются при этой форме чаще.

Разрыв пузыря обычно происходит в продольном направлении вследствие того, что продольные мышцы детрузора значительно прочнее поперечных. Повреждения пузыря при переломах, наоборот, часто имеют вид отверстия неправильной формы.

Причиной разрывов является прямая травма по нижней части живота: удар ногой, движущимся транспортом, падение с высоты, переезд автомобилем и пр. Реже встречается непрямая травма: удар по крестцу, ягодице, бедру. В механизме разрыва пузыря большую роль играет состояние мышц детрузора. Чем больше истончена стенка пузыря вследствие хронической задержки мочи, чем большей атрофии подверглась пузырная мускулатура, тем легче происходит разрыв.

Именно поэтому разрывы пузыря чаще встречаются при старческой атрофии пузыря, аденоме простаты, некоторых заболеваниях пузыря (дивертикулы, туберкулезные язвы, рак).

Важно отметить, что разрывы пузыря чаще всего наблюдаются у лиц, находящихся в нетрезвом состоянии. Этому способствует состояние опьянения, при котором чувствительность пузыря значительно уменьшается.

Патологическая анатомия

В зависимости от механизма травмы повреждения пузыря могут быть, как указывалось выше, полными и неполными. При неполных повреждениях происходит разрыв части стенки пузыря. Иногда наблюдается разрыв только слизистой, иногда слизистой и мышечной оболочек при сохранении целости серозного покрова. Наоборот, при внедрении снаружи обломков таза костей происходит надрыв адвентиции и части мышечной ткани при сохранении целости слизистой.

Следует иметь в виду, что неполные разрывы в дальнейшем могут стать полными вследствие переполнения пузыря мочой и резкого повышения внутрипузырного давления.

Практическое значение имеет деление повреждений мочевого пузыря на вне- и внутрибрюшинные. Как правило, внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря не сопровождаются переломом костей таза, ибо в механизме травмы основную роль играет гидравлический удар при переполненном .мочевом пузыре. Внебрюшинные переломы обычно сопровождаются переломом костей таза.

В механизме такого разрыва основную роль играет тракция тазового кольца в момент перелома с перерастяжением связочного аппарата пузыря. В результате происходит разрыв стенки пузыря с разрывом связок. Несколько реже разрыв пузыря наступает вследствие повреждения костными обломками.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря кровотечение обычно незначительно, так как верхушка пузыря мало васкуляризована, а сокращение мышц пузыря при опорожнении мочи в брюшную полость также способствует уменьшению кровотечения.

Излившаяся в брюшную полость моча вызывает явления химического, а в дальнейшем гнойного перитонита. Подобного рода перитонит при отсутствии своевременной помощи ведет к гибели больного. Не менее тяжело протекают внебрюшинные разрывы, так как они осложняются переломом костей таза и тяжелым шоком, из которого иногда очень трудно вывести пострадавшего. Наступающие на 2—3-й день явления мочевой интоксикации и уросепсиса без своевременной операции также ведут к смертельному исходу.

Комбинированные разрывы мочевого пузыря возникают при очень больших травмах, сдавлении тазового кольца и переполненном мочевом пузыре.

Поскольку при неосложненных разрывах пузыря обычно разрываются верхушка и задняя стенка, такие разрывы бывают преимущественно внутрибрюшинными. При осложненных повреждениях нет определенной локализации разрыва, поэтому разрывы могут быть внутри- и внебрю-шинные, хотя последние встречаются, несомненно, чаще.

Особую форму представляют собой повреждения, которые одни авторы относят к повреждениям пузыря, другие — к повреждениям уретры. Речь идет об отрыве пузыря от уретры.

Симптоматология и клиника травмы мочевого пузыря

Закрытые травмы мочевого пузыря не имеют типичной клинической картины. В первые же часы после повреждения больные обычно находятся в состоянии шока, хотя описаны случаи, когда даже при тяжелых травмах мочевого пузыря явления шока не наблюдались и больные сами приходили в больницу. Через некоторое время после повреждения появляются болезненность и напряжение мышц в нижней части живота.

Как шок, так и боли не являются специфическими признаками разрыва мочевого пузыря и могут зависеть от повреждения других органов.

Основным симптомом разрыва мочевого пузыря служит расстройство мочеиспускания, которое выражается в прекращении акта мочеиспускания, болезненных тенезмах в области пузыря и прямой кишки. Выделение капель крови из уретры не является типичным для повреждений пузыря, так как оно может наблюдаться и при разрывах уретры.

В отличие от разрыва пузыря при разрыве уретры, как правило, имеют место значительная уретроррагия и сильные позывы к мочеиспусканию. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря тенезмы могут отсутствовать, если моча свободно изливается в брюшную полость.

При внебрюшинных разрывах давление урогематомы в окружающих тканях вызывает ложный позыв к мочеиспусканию. Важным симптомом разрыва пузыря является в этих случаях отсутствие перкуторного признака тупости над лобком или отсутствие определенных границ притупления перкуторного звука.

При пальпации живота обычно наблюдается резкая болезненность в области симфиза и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. При прямокишечном или вагинальном исследовании через прямую кишку или влагалище обнаруживается пастозность тканей, что указывает на мочевую инфильтрацию.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря явления перитонита развиваются уже через 10—12 часов после травмы. Состояние больных резко ухудшается. Появляются тошнота, рвота, задержка стула и газов.

Пульс становится частым, температура повышается. При пальпации живота определяется резкая болезненность брюшной стенки и напряжение мышц. К картине перитонита присоединяются признаки мочевой интоксикации. Без оперативного лечения внутрибрюшинные разрывы пузыря, как правило, ведут к смертельному исходу.

При внебрюшинных разрывах на 2—3-й день после травмы выявляются симптомы мочевых затеков и мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей. Появляются краснота кожи и отек подкожной клетчатки в области симфиза, нижней части живота, мошонки и полового члена.

Эти участки становятся резко чувствительными при пальпации и движении. Мочевая инфильтрация может распространиться в область малого таза, промежности, прямой кишки, бедер. Развивающийся в конечном счете уросепсис и при внебрюшинных повреждениях заканчивается смертью.

Так как повреждения мочевого пузыря часто комбинируются с переломами костей таза, то наряду с указанными выше симптомами наблюдаются симптомы перелома таза. При всех переломах таза следует выяснить, нет ли одновременно повреждения мочевого пузыря и уретры.

Диагностика закрытых повреждений мочевого пузыря представляет значительные трудности. Абсолютных признаков повреждения пузыря не существует.

При расспросе больного следует выяснить механизм травмы мочевого пузыря. Ссадины на коже в области симфиза, разлитая тупость перкуторного звука над лобком без ясных границ, резкая болезненность при пальпации в нижней части живота, напряжение мышц живота, нарушение акта мочеиспускания (особенно если имеется перелом таза) могут вызвать подозрение на повреждение пузыря. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика внебрюшинного разрыва мочевого пузыря с разрывом уретры.

Все субъективные и объективные признаки в ранних стадиях обычно бывают настолько неясны, что с уверенностью поставить правильный диагноз повреждения пузыря не представляется возможным. Между тем выжидательная тактика при подозрении на разрыв пузыря совершенно недопустима. Только своевременная операция может спасти жизнь больного.

Учитывая одинаковую оперативную тактику при разрывах пузыря и разрывах уретры, а также тяжелое состояние больного, вопрос следует решать в пользу срочного оперативного вмешательства. Окончательный диагноз ставится во время операции. Существующие методы специального урологического исследования должны применяться только при неясной клинической картине, если состояние больного не требует срочной операции.

Катетеризация. Наиболее простым и доступным методом исследования является катетеризация по методу Зельдовича.

Так называемый симптом Зельдовича заключается в том, что через катетер в мочевой пузырь вводят 200—300 мл антисептической жидкости (раствор риванола 1:1000, раствор фурацилина 1:6000). При неповрежденном пузыре вся введенная жидкость выделяется обратно; при разрыве вся жидкость или значительная ее часть проникает в место разрыва и обратно не выделяется.

В большинстве случаев метод Зельдовича дает положительный результат, однако при некоторых формах повреждения возможны ошибки. Например, при разрывах мочевого пузыря с тампонадой кишечником и сальником, при неполных повреждениях пузыря, когда имеются надрывы слизистой оболочки, жидкость, введенная в пузырь, целиком выделится обратно. В этих случаях метод Зельдовича может привести к тяжелой диагностической ошибке.

Цистоскопия. Там, где это возможно при повреждениях мочевого пузыря, цистоскопия является безусловно ценным методом. Она дает возможность немедленно диагностировать все формы повреждения мочевого пузыря. При неполных разрывах очень хорошо видно место надрыва стенки мочевого пузыря и экхимозы слизистой оболочки.

Само собой разумеется, что катетеризация, цистоскопия и другие инструментальные методы исследования допустимы только в тех учреждениях, где операция, если она окажется необходимой, может быть произведена немедленно.

Цистография дает возможность установить факт разрыва, его форму (вне- и внутрибрюшинную) и локализацию мочевых затеков. При внебрюшинном разрыве контрастная жидкость располагается в параве-зикальном пространстве субперитонеально, при внутрибрюшинном — между петлями кишечника.

Для цистографии применяются жидкие контрастные и газообразные вещества.

Экскреторная урография. Совершенно безопасным методом исследования является экскреторная урография. Она может дать ясное, хотя и менее четко выраженное представление о характере повреждения. При всяком подозрении на разрыв пузыря целесообразно начинать исследование с экскреторной урографии. Только при отрицательных результатах последней или подозрении на неполный разрыв пузыря следует прибегнуть к цистоскопии или ретроградной цистографии.

Лечение травмы мочевого пузыря

При малейшем подозрении на повреждение мочевого пузыря больной должен быть срочно доставлен в стационар. По выведении его из состояния шока необходимо проделать указанные выше исследования. При повреждении мочевого пузыря без разрыва (неполном разрыве) возможно консервативное лечение. Назначают лед на живот, гемостатические средства, строгий постельный режим. Необходимо следить за опорожнением пузыря и характером мочи. Если гематурия прекратилась и моча стала нормальной, больной может быть выписан из больницы через 2 недели. Если самостоятельное мочеиспускание внезапно прекратилось, следует заподозрить перфорацию пузыря. В таких случаях показана экстренная операция.

Если диагностирован разрыв мочевого пузыря или имеется подозрение на разрыв, необходима срочная операция. Через 2—3 дня после разрыва операция может оказаться уже запоздалой.

При внутрибрюшинных повреждениях следует произвести лапаротомию с ревизией брюшной полости. Брюшную полость осушают от мочи и крови. На рану мочевого пузыря накладывают двухрядные узловые кетгутовые швы.

Для того чтобы не нарушить питание, швы первого ряда не следует накладывать часто. После этого обычно внебрюшинно производят цистостомию.

Недостаток постоянного катетера заключается в том, что он не обеспечивает достаточного дренажа полости пузыря, вызывает тенезмы и может быть причиной инфекции. Как указывалось выше, при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря могут наблюдаться перитонеальные явления за счет раздражения париетального листка брюшины гематомой. В этих случаях для исключения повреждения внутрибрюшинных органов следует произвести лапаротомию.

После ревизии полости живота на мочевой пузырь в месте разрыва накладывают швы и дренируют. При внебрюшинном повреждении передней стенки пузыря подобная операция несложна. Значительные технические трудности может представлять операция при внебрюшинном разрыве задней стенки. В этих случаях необходимо предварительно экстраперито-низировать мочевой пузырь, наложить швы на место разрыва и дренировать его.

При отрыве шейки мочевого пузыря от уретры оперативное пособие заключается в соединении их между собой. В этих случаях лучше всего воспользоваться позадилобковым доступом, как при операции аденомэктомии по Лидскому—Миллену.

Во всех случаях разрыва мочевого пузыря в сочетании с переломом костей таза лечебные мероприятия должны быть направлены не только на ликвидацию разрыва пузыря, но и на лечение перелома костей таза. Еще в приемном покое больной должен быть уложен на щит и на нем транспортирован в операционную. Даже операцию следует производить на щите, чтобы уменьшить возможность усиления шока или развития вторичного шока, который бывает особенно тяжелым. После операции больной должен находиться на щите в так называемом положении лягушки.

medclin.ru