Классификация переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти - Хирургическая стоматология от А до Я

Переломы нижней челюсти обусловлены особенностями её анатомии, а смещение отломков - преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц. Нижняя челюсть (mandibula) - непарная подвижная кость подковообразной формы. В её толще проходит нижнечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на две группы. Поднимающая группа (задняя) -жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа): двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, подбородочно-язычная и подъязычно-язычная.

Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги: а) 1 - m. temporalis; 2 - m. masseter; 3 - m. pterygoideus medialis; 4 - m. pterygoideus lateralis; 5 - m. geniohyoideus; 6 - m. digastricus; 7 - m. mylohyoideus; б) 1 - m. temporalis; 2 - m. digastricus; 3 - m. hyoglossus; 4 - os hyoideum; 5 - m. mylohyoideus

Классификация переломов нижней челюсти

Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.

По локализации.

- Переломы тела челюсти:  

- с наличием зуба в щели перелома; 

- с отсутствием зуба в щели перелома.

- Переломы ветви челюсти: - собственно ветви; - венечного отростка;

- мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома. - без смещения отломков; - со смещением отломков; - линейные; - оскольчатые.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.

Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара - то непрямой или отражённый. В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым. По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти - односторонние или с двух сторон - двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные - реже, чем одиночные и двойные.

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

- переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка); - переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра); - переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра). Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель. Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.

В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви - в 33 %, угла - в 37 % и подбородка - в 5 %.

Механизм переломов нижней челюсти

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду): а) 1 - прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 - двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 - непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 - двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 - двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков; б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 - перелом ветви вследствие сжатия; 3 - перелом венечного отростка вследствие отрыва

Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой - если сила приложена на значительной площади костной ткани.

Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору. Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении - чаще в среднем отделе. Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

Причины смещения отломков

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:

- сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор); - продолжающегося действия приложенной силы; - собственной тяжести отломка. Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.

Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи.

Клиническая картина переломов нижней челюсти

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером. Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей. При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области

  При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома - «симптом нагрузки» 

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.

Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 - перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой - вниз и в сторону перелома; 2 - перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой - вниз и кнаружи; 3 - двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок - вниз и кзади; 4 - двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично - вниз (передний отдел)

Нарушение прикуса (контакт моляров на стороне перелома) у больного с переломом нижней челюсти в области моляров

Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.

Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти - образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.

Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.

Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков.

Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков)

В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) - на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.

Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла: незначительное смещение отломка вследствие наличия зуба мудрости на меньшем отломке

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла и отсутствии зубов на меньшем отломке: значительное смещение меньшего отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи

Варианты расположения плоскостей при переломе нижней челюсти

При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Возможно заинтересует:

Советуем прочитать:

hirstom.ru

Переломы верхних челюстей

Классификация переломов верхней челюсти

I. По локализации перелома

1. Перелом альвеолярного отростка (аркообразный);

2. Перелом верхней челюсти Ле Фор I (поперечный);

3. Перелом верхней челюсти Ле Фор II (суборбитальный);

4. Перелом верхней челюсти Ле Фор III (суббазальный);

5. Перелом верхней челюсти Герена (саггитальный).

II. По характеру перелома

1. Со смещением отломков;

2. Без смещения отломков.

На основании особенностей анатомического строения верхней челюсти, а также экспериментов, проведенных Ле Фором, и клинических наблюдений были установлены слабые линии, где наиболее часто происходят переломы верхней челюсти. Различают три основных типа переломов верхней челюсти (по Ле Фору).

Первый тип (Ле Фор I). Линия перелома при этом типе проходит от края грушевидного отверстия горизонтально кзади выше альвеолярного отростка, к бугру верхней челюсти и к крыловидному отростку клиновидной кости. Перелом проходит в горизонтальной плоскости, отламывается дно верхнечелюстной пазухи, дно носа. При двустороннем переломе происходит горизонтальный перелом перегородки носа.

Второй тип (Ле Фор II). Линия перелома проходит горизонтально через носовые кости, переходит на внутреннюю поверхность глазницы и доходит по ней до нижнеглазничной щели. Затем идет по нижней стенке глазницы вперед, пересекает нижнеглазничный край вблизи от скуловерхнечелюстного шва или по нему и вдоль шва переходит с передней стенки верхней челюсти к нижнему отделу крыловидного отростка. При двустороннем переломе верхней челюсти по второму типу обязательно ломается перегородка носа в вертикальном направлении и несколько спереди назад

Третий тип (Ле Фор III). Линия перелома при этом типе проходит поперечно через носовые кости, переходит на внутреннюю стенку глазницы и доходит до нижнеглазничной щели. Далее от нее линия перелома проходит по наружной стенке глазницы вперед, пересекает наружный край глазницы по лобно-скуловому шву или вблизи его и идет кзади, к верхнему отделу крыловидного отростка клиновидной кости, который отделяется вместе с верхней челюстью. При переломе по третьему типу происходит перелом височного отростка скуловой кости вблизи от скуловисочного шва. При двусторонних переломах по третьему типу определяется вертикальный перлом перегородки носа. А.А. Лимберг называет такой перелом черепно-лицевым разъединением, т.к. вся верхняя челюсть со скуловой костью отделяются от основания черепа.

Следует отметить, что нередко наблюдаются смешанные переломы, когда с одной стороны может возникать перелом по второму, а с другой – по третьему типу или комбинация перелома по первому и второму типу и т.д.

Смещение отломков верхней челюсти происходит под влиянием продолжающегося действия силы (как правило, кзади) и под действием собственной силы тяжести (книзу).

Переломы верхней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III сочетаются, как правило, с черепно-мозговой травмой.

Клиника. Жалобы. Больные отмечают боли при смыкании челюстей и жевании. Часто жалуются на невозможность откусить пищу передними зубами (открытый прикус). В большинстве случаев больные отмечают потерю сознания в момент травмы (сотрясение или ушиб головного мозга). У всех больных отмечается носовое кровотечение, т.к. при переломах верхней челюсти повреждается слизистая оболочка носа, верхнечелюстной пазухи или решетчатого лабиринта. Иногда возникает подкожная эмфизема мягких тканей лица (крепитация при пальпации). При переломе по Ле Фор II нередко утрачивается чувствительность (чувство онемения) подглазничной области, верхней губы, крыла носа в связи с повреждением подглазничного нерва. В случае перелома по Ле Фор II, Ле Фор III при смещении отломков вниз (особенно в положении стоя) больные отмечают двоение в глазах (диплопия).

Осмотр больного при переломе Ле Фор I. Отмечается припухлость верхней губы, сглаженность носогубной борозды. В случае значительного смещения отломков можно определить удлинение нижнего отдела лица (верхней губы). При осмотре полости рта имеется кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия полости рта в пределах перелома. У больных с односторонним переломом можно видеть разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, обычно в переднем отделе. При перкуссии зубов на стороне перелома отмечается глухой перкуторный звук. При пальпации скулоальвеолярного гребня определяется выступ. Альвеолярный отросток верхней челюсти подвижен.

Осмотр больного при переломе Ле Фор II. Припухлость в подглазничной области и у основания носа. Кровоизлияние в нижние веки или симптом очков. При значительном смещении отломков – удлинение среднего отдела лица. При пальпации может определяться крепитация отломков в области основания носа, болезненность и костные выступы по нижнему краю глазницы. В полости рта: кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области больших и малых коренных зубов. При пальпации скулоальвеолярного гребня определяется выступ.

Осмотр больного при переломе Ле Фор III. Припухлость у основания носа, в височной области, кровоизлияние в верхнее и нижнее веко (симптом очков). При значительном смещении отломков – удлинение средней зоны лица. Определяются крепитация отломков в области основания носа, костные выступы и болезненность в области наружного края глазницы.

При осмотре полости рта в случае смещения отломков верхней челюсти между верхними и нижними передними зубами нет контакта, соприкасаются только боковые зубы (открытый прикус). Очень важным для определения типа перелома является симптом нагрузки. Для этого, встав сзади и справа от больного, указательными пальцами следует надавить на область проекции крючков крыловидных отростков (сразу за твердым небом кнутри от альвеолярного отростка), при этом появляется болезненность в тех участках, где проходит линия перелома. При этом исследовании определяется и подвижность отломков – передний отдел верхней челюсти несколько смещается книзу.

При подозрении на перелом верхней челюсти проводят рентгенологическое исследование (в полуаксиальной проекции, ОПГ). Наиболее информативным является рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

studfiles.net

Лекция 3

ЛЕКЦИЯ

«ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ»

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

В зависимости от смещения головки нижней челюсти вывихи делятся на передние и задние, одно- и двусторонние. Чаще возникают передние вывихи. Смещение головки внутрь или наружу наблюдается очень редко, лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка. В зависимости от частоты возникновения вывихи делят на острые и привычные..

Чаще всего вывих происходит при зевание, кашле, рвоте, попытке откусить большой кусок, при удаление зуба, когда на нижнюю челюсть производят слишком большое давление щипцами, может произойти при неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зубов, при нанесение удара по нижней челюсти.

Передний двусторонний вывих: больные не могут членораздельно изложить жалобы, т.к. не могут закрыть рот.

При осмотре конфигурация лица изменена за счет удлинения нижней трети и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно вытекает слюна. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловыми дугами пальпируются сместившиеся головки мыщелковых отростков. При попытки закрыть больному рот, нижняя челюсть оказывает пружинящее сопротивление, что сопровождается болевыми ощущениями. Прикус открытый, контактируют лишь последние моляры.

Рентгенологически на боковой проекции головка нижней челюсти располагается на переднем скате суставного бугорка. Кроме рентгенологического исследования можно проводить томографию в боковой проекции.

При одностороннем переднем вывихе клинические признаки аналогичны приведенным выше, но определяются с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в здоровую сторону. Односторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка, при котором характерно смещение в сторону перелома, кроме того, амплитуда нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно контактируют.

Задний вывих. Встречается редко, происходит при ударе в область подбородка. Головка челюсти смещается кзади. Это иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом костной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного слухового прохода возможно кровотечение.

Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней челюсти или плоским суставным бугорком, при слабом связочном аппарате сустава и растянутой суставной сумке. Вывих может происходить даже при умеренном давление на челюсть. Характерно самопроизвольное его вправление и перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства.

Лечение. Для вправления переднего двустороннего вывиха применяют следующие методы.

Метод Гиппократа. Больного усаживают на стул или табурет спиной к стене так, чтобы затылочная часть головы имела прочную опору. Нижняя челюсть больного находится на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. Большие пальцы рук (предварительно обернув марлевыми салфетками или краями полотенца) врач помещает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь вниз, назад и вверх. Для этого врач производит умеренное давление вниз, постепенно увеличивая усилие. Затем следует подтянуть подбородок, вверх одновременно отдавливая задний отдел челюсти вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтянуть в области углов вверх. Соскальзывание головки во впадину по переднему скату бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов, поэтому врач должен своевременно переместить большие пальцы на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка

При выраженных болевых ощущениях нижнюю челюсть вправлять довольно трудно. В таких случаях следует предварительно провести анестезию по Berchet-М.Д.Дубову.

Метод Г.Л.Блехмана-Ю.Д.Гершуни. Суть метода Г.Л.Блехмана заключается в том, что врач надавливает указательными пальцами на выступающие (при вывихе) в преддверие рта венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз. Возникающее при этом болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению жевательных мышц; вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд.

После вправления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3-5 дней, рекомендовать мягкую пищу и запретить широко, открывать рот в течение 7-10 дне

Устранение застарелого переднего вывиха нижней челюсти. Устранить застарелый вывих нижней челюсти таким же способом, как и свежий, часто очень трудно или невозможно. В таких случаях следует попытаться вправить нижнюю челюсть по методу Попеску, который заключается в следующем. Больного укладывают на спину, рот открывают как можно шире и между большими коренными зубами вводят туго скатанные марлевые валики диаметром 1,5-2 см; непрерывно надавливая рукой на подбородок снизу вверх, низводят головки нижней челюсти. Затем надавливают на подбородок спереди назад. После вправления вывиха проводят иммобилизацию нижней челюсти на 2-3 недели, а затем назначают дозированную механотерапию.

У больных с застарелым вывихом вправлять челюсть следует под местной анестезией (по Berchet-М.Д.Дубову) или под наркозом. Если такая попытка оказалась безуспешной, нужно производить вправление оперативным путем, обнажив край вырезки нижней челюсти разрезом длиной 2-2,5 см по нижнему краю скуловой дуги. Захватив прочным крючком, ветвь нижней челюсти за полулунную вырезку, оттягивают ее вниз, а затем, нажав на подбородок, смещают головку челюсти назад и устанавливают ее в нижнечелюстной ямке. Если же этой репозиции препятствует деформированный суставной диск, его удаляют.

Вправление заднего вывиха. При вправление заднего вывиха большие пальцы рук врач располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти и косой линией у последнего большого коренного зуба. Остальными пальцами захватывают тело нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными перемещают ее кпереди. Это позволяет установить головку в правильное положение.

Привычные передние вывихи. Привычные вывихи могут возникать по несколько раз в день и легко устраняться самим больным. Причиной возникновения привычного вывиха могут быть ревматизм, подагра и другие органические патологические поражения височно-нижнечелюстных суставов. Нередко привычные вывихи наблюдаются у эпилептиков, а так же у ли, перенесших энцефалит и страдающих клоническими судорогами. Привычный вывих может возникнуть в результате неправильного лечения острого вывиха нижней челюсти (отсутствие иммобилизации ее на определенное время после вправления). Впоследствии этого происходит значительное растяжение суставной капсулы и связочного аппарата.

Лечение привычных вывихов консервативное или хирургическое. Консервативное лечение включает терапию основного заболевания (ревматизм, подагра, полиартрит) и ортопедическое лечение, например ношение специальной шины (на верхнюю челюсть) с пелотом, упирающимся в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти (шина К.С.Ядровой), либо аппарат Ю.А.Петросова, который ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Он состоит из двух коронок на верхние зубы и шарнира-ограничителя, фиксированного на них и установленного для каждого больного индивидуально.

Хирургические методы лечения привычных передних вывихов предусматривают либо увеличение высоты суставного бугорка, либо углубление поднижнечелюстной ямки, либо укрепление связочно-капсулярного аппарата. Например, Lindemann увеличивал высоту суставного бугорка за счет отщепления его и отведения вниз на передней ножке; А.А.Кьяндский образует впереди поднижнечелюстной ямки костную шпору, подкрепленную хрящом (за счет пересадки хряща под небольшой костно-надкостничный лоскут).

Однако наиболее простым и эффективным методом является повышение суставного бугорка по А.Э.Рауэру. В этом случае производят разрез мягких тканей в области заднего отдела скуловой дуги и вводят под надкостницу в области суставного бугорка кусочек реберного хряща, взятого у оперируемого больного, для этой цели можно использовать консервированный аллохрящ, что еще больше упрощает операцию.

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Неогнестрельные переломы нижней челюсти составляют от 70 до 80% всех переломов костей лица. Такая частота переломов нижней челюсти обусловлена в основном ее выдвинутым положением по отношению к другим костям лицевого скелета, а также дугообразной формой нижней челюсти, отдельные сегменты которой имеют различную толщину. Именно в этих «слабых участках», под воздействием травмирующего фактора вследствие перегиба, реже сжатия и сдвига, крайне редко отрыва, происходит перелом челюсти.

КЛАССИФИКАЦИЯ. До настоящего времени единой принятой классификации переломов нижней челюсти не существует. Н.М.Александровым описана рабочая (диагностическая) классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти:

.По локализации.

.1. Переломы тела нижней челюсти:

а.) с наличием зуба (зубов) в щели перелома;

б). при отсутствии зуба (зубов) в щели перелома.

2. Переломы ветви челюсти:

а) собственно ветви;

б) венечного отростка;

в) мыщелкового отростка ( основания, шейки, головки).

По характеру перелома;

1.Без смещения отломков, со смещением отломков.

2.Линейные, оскольчатые.

Кроме рабочий классификации по Н.М.Александрову можно привести пример следующей классификации.

-одиночные,

-двойные,

-множественные,

-односторонние,

-двусторонние.

Одиночные, в свою очередь, подразделяются на

А) в пределах зубного ряда:

-во фронтальном отделе,

-ментальном,

-в области угла нижней челюсти,

б) переломы ветви нижней челюсти:

-собственно ветви,

-мыщелкового отростка,

-венечного отростка

2.По направлению линии перелома

-поперечные,

-продольные,

-косые,

-аркообразные,

-зигзагообразные.

3.Выделяют

-полный перелом нижней челюсти,

-поднадкостничный перелом.

4.Открытый перелом нижней челюсти

Закрытый перелом

5.Со смещением костных фрагментов

6.Без смещения костных фрагментов

КЛИНИКА

При переломах нижней челюсти жалобы пострадавших могут быть разнообразны в зависимости от локализации и характера перелома.

Наиболее типичные жалобы:

1) боли в области нижней челюсти, усиливающиеся при ее движениях,

2) боли при жевании,

3) ограничение открывания рта,

4) невозможность правильно сомкнуть зубы (нарушение прикуса),

5) кровотечение из полости рта,

6) возможно онемение кожи нижней губы и подбородка.

Кроме того, могут быть жалобы общего характера: тошнота, головокружение, головная боль.

ОБСЛЕДОВАНИЕ пострадавшего начинают с выяснения жалоб и сбора анамнеза.

В анамнезе необходимо выяснить:

-место, время, обстоятельства получения травмы;

-характер травмы (бытовая, производственная, ДТП);

-алкогольный анамнез;

-сведения о наличии ЧМТ (была ли потеря сознания, тошнота, рвота, ретроградная амнезия).

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.Оценка общего состояния больного по клиническим признакам

-сознание, характер дыхания, пульса, АД, опорно-двигательного аппарата, кожного покрова, боль при пальпации живота, внутренних органов, черепно-мозговую симптоматику, необходимо исключить травматические повреждения других областей.

2.НАРУЖНИЙ ОСМОТР

Обращают внимание на нарушение конфигурации лица (за счет посттравматической гематомы, выраженного смещения костных отломков), так же на наличие ссадин, кровоподтеков, ран.

Пальпация нижней челюсти проводится в симметричных точках и позволяет определить или костный выступ, или дефект костной ткани, или болезненную точку.

Оценивают амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине (путем введения кончиков указательных пальцев в наружный слуховой проход)

Важным диагностическим приемом является отраженная болезненность в области перелома при непрямой нагрузке.

Симптом непрямой нагрузки определяется

1) умеренным давлением спереди назад в подбородочном отделе;

2) давление в области углов нижней челюсти по направлению к средней линии;

3) давление в области углов снизу вверх;

4) постукивание в области подбородка.

Определение болевой чувствительности кожи нижней губы и подбородка при помощи инъекционной иглы справа и слева: если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то болевая чувствительность на стороне перелома отсутствует.

Оценка амплитуды движений нижней челюсти: уменьшение амплитуды может быть признаком перелома, а также девиация в сторону от средней линии – в сторону перелома.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Со стороны преддверия полости рта может определяться:

-гематома, локализация которой соответствует месту перелома;

-можно обнаружить разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка, кровотечение;

-перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, болезненна;

-одним из достоверных признаков перелома нижней челюсти является нарушение прикуса;

-важное диагностическое значение имеет симптом патологической подвижности отломков, который определяется бимануально: указательные пальцы рук располагаются на предполагаемых отломках, большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу, при перемещении отломков в различных плоскостях определяются их подвижность и крепитация

Клинические данные должны быть подтверждены рентгенологически. Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях: прямой и боковой Можно назначить ортопантомограмму, которая позволяет проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава

Таким образом, на основании клинико-рентгенологических данных ставится топический диагноз и составляется план лечения.

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Лечение переломов костей вообще и лицевого скелета в частности начинается с оказания первой медицинской помощи.После проведения мероприятий направленных на устранение кровотечения, асфиксии и шока необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию костных отломков.

Транспортная иммобилизация осуществляется вне специализированного лечебного учреждения или на месте происшествия, иногда в порядке взаимопомощи. Своевременная иммобилизация позволяет обеспечить не только безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и в значительной степени предотвратить развитие воспалительных осложнений.

Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используют стандартные и импровизированные повязки. Их задача: прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать в таком положении определенное время.

Используемые повязки:

1. Стандартная транспортная повязка состоит из опорной шапочки с тремя парами резиновых петель на каждой стороне и жесткой подбородочной пращи. С внутренней поверхности петель расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей – во избежание давления на мягкие ткани в височной области. Подбородочная праща выполняется ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он выступал за края пращи по всему периметру и фиксируется к опорной шапочке резиновыми кольцами.

В зависимости от количества используемых колец, подбородочная праща может выполнять функцию давящей или поддерживающей повязки. Использование в качестве давящей повязке возможно только при отсутствии угрозы асфиксии и если оказываемое давление не приводит к большему смещению отломков.

2. Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка: круговые туры бинта проходят через подбородок и теменные кости.

3. Подбородочная праща Померанцевой-Урбанской: подбородочная часть повязки состоит из нескольких слоев холста или бязи, промежуточная- из широких резинок (галантерейных) и периферическая часть так же состоит из холста и снабжена шнуровкой.

4. Внеротовые шины-ложки с внеротовыми стержнями используются при переломах верхней челюсти и частичной адентии нижней челюсти. Ложку, выполненную марлевым вкладышем, прижимают к зубам верхней челюсти и при помощи внеротовых стержней крепят к голове больного с помощью бинта или к стандартной опорной шапочке.

Кроме стандартных и импровизированных повязок используют межчелюстное лигатурное скрепление.

Для межчелюстного лигатурного скрепления необходимо наличие не менее двух прочно стоящих зубов на нижней челюсти и, соответственно, наличие зубов антагонистов.

Противопоказания:

-наличие угрозы асфиксии,

-транспортировка воздушным или водным путем,

-в повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома и имеющие признаки травматического периодонтита, патологическую подвижность.

Используемые материалы:

-проволока бронзово-алюминевая 0,5 - 0,6 см. диаметром, крампоны или иглодержатель, анатомический пинцет, ножницы по металлу.

Выделяют следующие способы наложения:

-простой,

-в виде восьмерки,

-по Айви.

При простом способе конец лигатурной проволоки проводят через межзубной промежуток включаемого в повязку зуба, охватывают с язычной стороны и выводят через другой межзубной промежуток в преддверие полости рта. На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают между собой. При этом проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют за соседний зуб. Затем эти две проволоки скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка и на зубы антагонисты. Репонировав отломки, прижимают нижнюю челюсть к верхней и фиксируют в этом положении, скручивая между собой концы проволоки на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами и подгибают так, чтобы она не травмировала слизистую оболочку щеки и десны.

Скрепление в виде восьмерки: оба конца лигатурной проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную, включая в повязку сразу два зуба, затем возвращают концы проволоки на вестибулярную сторону, пропуская один конец над проволокой охватывающей зубы, другой под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы антагонисты. Прикус фиксируют, скручивая концы проволоки на зубах верхней и нижней челюстях между собой, излишек проволоки срезают и подгибают.

По Айви: проволоку изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1,5 см. и формируют на ее конце петлю. Оба конца проволоки вводят в общий межзубной промежуток между зубами, включаемыми в повязку, с вестибулярной стороны на оральную. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную сторону через межзубной промежуток, расположенный кзади от петли и пропускают через нее. Короткий конец выводят через межзубной промежуток кпереди от петли и скручивают с длинным. Избыток проволоки срезают и подкручивают так, чтобы он не травмировал слизистую. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы антагонисты. Отломки репонируют и фиксируют прикус проволокой, пропуская ее в петли лигатурных повязок. Метод менее травматичен и позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие лигатуры.

Межчелюстное лигатурное скрепление может быть осуществлено не более чем на 3-4 суток из-за нагрузки на периодонт зубов, включенных в повязку.

После наложения транспортной иммобилизации пострадавшие должны быть направлены в специализированное лечебное учреждение. В стационаре, после всестороннего обследования больного, вырабатывается план лечения и методы постоянной иммобилизации.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦА.

В основе современных методов лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны. Для этого необходимо:

-точное сопоставление отломков

-приведение отломков в положение плотного соприкосновения

-прочная фиксация сопоставленных отломков на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

-постепенное включение функциональной нагрузки после надежного закрепления отломков

Наиболее полно отвечает современным требованиям оперативный метод фиксации отломков – остеосинтез, лишенный ряда недостатков, присущих ортопедическим методам лечения.

Остеосинтез – это хирургический метод лечения переломов, направленный на прочное соединение костных отломков при помощи различных материалов.

В.А. Дунаевским и соавт. (1973) было предложено выделить прямой и непрямой остеосинтез.

Прямой остеосинтез – предполагает рассечение мягких тканей и обнажение костных отломков с последующим вшиванием раны наглухо.

Выделяют:

-внутрикостный остеосинтез – штифты, стержни, спицы, винты.

-накостный - круговые лигатуры, клей, полумуфты.

-внутрикостно-накостный костный шов, накостные пластинки, рамка Павлова на шурупах, П-образные скобы, химический остеосинтез быстротвердеющими пластмассами, титановые минипластины на шурупах.

Непрямой остеосинтез – фиксирующее устройство выходит через кожу или слизистую полости рта. Скелетирование отломков проводится редко.

Выделяют:

-внутрикостный - спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты с компрессией или без.

-накостный - подвешивание нижней челюсти к верхней или верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого скелета, круговые лигатуры с использованием шин и протезов, клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством или без него.

ПРЯМОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

1. Закрепление отломков с помощью костного шва

Показания: линейные и крупнооскольчатые переломы тела, угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Возможно использование при переломах верхней челюсти

Используемые материалы: проволока из специальных сортов нержавеющей стали, нихрома, тантала, титана диаметром 0,6-0,8мм, полиамидная нить диаметром 0,7-1,0 мм.

Методика наложения: доступ может быть внутриротовым или внеротовым. После скелетирования костных отломков необходимо соблюдение следующих условий: 1)отверстия для шовного материала должны наносится не ближе 1 см от линии перелома на наружней компактной пластинке так, чтобы шов, проведенный через них, ложился перпендикулярно плоскости излома.

2) шов должен пересекать щель перелома (по возможности) посередине между краем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка.

3) исключить повреждение нижнечелюстного канала и корней зубов.

В зависимости от характера и локализации перелома шов может быть:

-петлеобразный

-восьмеркообразный

-крестообразный

-двойной

-трапециевидный

-различные сочетания

После проведения проволоки (полиамидной нити) через отверстия в костных отломках, концы скручивают (завязывают) на наружней поверхности, ткани ушивают наглухо.

При переломах верхней челюсти по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скуло-альвеолярного гребня и грушевидного отверстия; при переломе по среднему типу - в области нижнего края глазницы и скуло-альвеолярного гребня; при верхнем типе – в области скуловой дуги и верхненаружнего края глазницы. Для надежной фиксации отломков шов проволокой необходимо накладывать не менее чем в двух местах.

Недостатки: метод противопоказан при переломах с дефектом костной ткани; в случаях, если сопоставление костных отломков проводится с трудом и костный шов не удерживает их.

ЗАКРЕПЛЕНИЕ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ С ПОМОЩЬЮ ВНУТРИКОСТНОГО СТЕРЖНЯ, СПИЦЫ, ВИНТА.

Показания: линейные и крупнооскольчатые переломы в области угла, тела нижней челюсти, переломы верхней челюсти.

Используемые материалы: спицы Киршнера, внутрикостные стержни, винты, электродрель или аппарат АОЧ-3.

Методика наложения:

При остеосинтезе металлическим стержнем обязательно обнажают зону перелома, отломки сопоставляют и закрепляют под контролем глаза.

Метод фиксации спицей Киршнера в ряде случаев проводится чрезкожно, что уменьшает возможность вторичного инфицирования костной раны в момент оперативного вмешательства.

При переломах верхней челюсти

-по нижнему типу: спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз по направлению к переднему носовому выступу.

-при среднем типе: спицы идут в горизонтальном направление от одной скуловой кости к другой.

-при верхнем типе: одну спицу проводят через скуловую дугу кзади от линии перелома через толщу всей верхней челюсти выводят через скуловую дугу противоположенной стороны. Вторую спицу вводят с противоположенной стороны параллельно первой.

Спицы можно ввести под углом друг к другу от переднего отдела скуловой дуги к скуловой кости противоположенной стороны. Спицы идут через верхнечелюстную пазуху и полость носа.

Недостатки:

1) репозиция отломков в «слепую» затрудняет их правильное сопоставление;

2) при интерпозиции мягких тканей между отломками ее невозможно устранить без обнажения области перелома;

3) скрепление одной спицей не устраняет ротацию отломков;

4) имеется возможность повреждения сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и корней зубов.

5) при быстром вращении спицы возможен ожог костной ткани.

Отличительной особенностью скрепления отломков с помощью винта (Л.Н. Мукозов) по сравнению с гладким металлическим стержнем является то, что при ввинчивании винта до соприкосновения с компактной пластинкой происходит сближение отломков и интимное прилежание костных отломков друг к другу.

studfiles.net

Классификация переломов нижней челюсти по Энтину

I. Срединный перелом - между центральными резцами.

II. Ментальный перелом - боковой в области клыков.

III. Ангулярный перелом - в области угла нижней челюсти.

IV. Цервикальный перелом - перелом шейки и суставного отростка. Сравнительно редко наблюдается перелом венечного отростка нижней челюсти.

Особенности переломов челюстно-лицевой области

I. При огнестрельных переломах:

1. Сопровождаются повреждением мягких тканей, т.е. открывание раны-ворота для инфекций.

2. Не имеют типичных линий.

3. Имеют различную локализацию.

4. Многооскольчатость.

5. Наличие зубов.

6. Близость жизненно важных органов.

II. При лучевых переломов.

1. Радиоактивное поражение.

2. Невозможность шинирования металлическими шинами (вторичная радиация).

Осложнения при огнестрельных и неогнестрельных переломах челюстно-лицевой области

Ранние осложнения:

1. Инфицирование раны при открытом переломе.

2. Раздробление твердых и мягких тканей.

3. Кровотечение.

4. Асфиксия.

5. Шок.

6. Потеря сознания.

7. Смещение отломков:

а) под действием ранящей силы и ее направления;

б) под тяжестью самого отломка;

в) под действием тяги мышц (10 кг на 1 см кв. поперечного сечения мышцы).

Последующие осложнения:

1. Психические травмы - в результате обезображивания лица, а также из-за несоответствия между видом и тяжестью ранения.

2. Не правильное сращение переломов.

3. Образование ложных суставов.

4. Образование контрактур.

5. Образование грубых рубцов и, как результат, микростомия.

Признаки переломов

1. Нарушение целостности твердых и мягких тканей.

2. Кровотечение (при открытых переломах).

3. Боль в области перелома.

4. Патологическая подвижность костей.

5. Нарушение прикуса в результате смещения отломков.

6. Ограничение подвижности нижней челюсти.

Методы лечения переломов челюстей и их последствий.

1. Хирургический
2. Аппаратурный
3. Аппаратурно - хирургический
4. Функциональный

Осложнения при переломах.

Ранние:

1. инфицирование при открытых переломах.

2. раздробление твердых и мягких тканей

3. кровотечения

4. асфиксия

5. шок

6. потеря сознания

7. смещение отломков

Последующие осложнения:

1. психические травмы

2. неправильное сращение отломков

3. образование ложных суставов

4. образование контрактур

Особенности переломов челюстно - лицевой области.

I. При огнестрельных переломах

· Сопровождаются повреждениями мягких тканей, т. е. открытые раны- ворота для инфекции

· Не имеют типичных линий, имеют размягченную локализацию.

· Многооскольчатость

· Наличие зубов( вторичный ранящий снаряд)

· Близость жизненно важных органов

II. При лучевых:

· Радиоактивные поражения

· Невозможность шинирования металлическими шинами (вторичная радиация)

Раздел № 2.Ортопедическое лечение переломов челюстей репонирующими и фиксирующими аппаратами.

Лекция №1.

Аппараты для лечения переломов с тугоподвижными отломками ( аппараты Катца, Бруна, Поста, Шура итд.)

Первая помощь при переломах

1. .Первая доврачебная медицинская помощь:

1.1. Остановка кровотечения.

1.2. Профилактика аспирации и асфиксии.

1.3. Защита раны от инфекции.

2. Первая врачебная помощь:

2.1. Фиксация языка при угрозе асфиксии.

2.2. Первичная обработка ран

2.3. Введение противостолбячной сыворотки.

2.4. Противошоковая терапия(сердечные средства, морфин, согревающие мероприятия).

2.5. Наложение временных шин.

3. Первая специализированная помощь:

3.1. лигатурное связывание зубов.

cyberpedia.su

---

Смотрите также

• 
  Как лечить растяжение мышц руки в домашних условиях
• 
  Какова последовательность оказания первой помощи при растяжении
• 
  Ушиб руки и кисти как лечить в домашних условиях
• 
  Лечение ушибов колена в домашних условиях
• 
  Лучезапястный перелом со смещением реабилитация
• 
  Как долго заживает перелом лодыжки
• 
  При сильном ушибе стопы что делать
• 
  Урина от ушибов
• 
  Перелом мыщелка наружного
• 
  Классификация переломов шейки бедра
• 
  Застарелый перелом что такое