Несросшийся перелом шейки бедра

Лечение перелома шейки бедра консервативными, оперативными и др методами (у пожилых и пр)

От перелома шейки бедра ни застрахован никто. Лечение его длительное и может осуществляться двумя основными методами: консервативно и оперативно. Оптимальным методом лечения на сегодняшний день считается операция. Молодым при переломе шейки бедра в этом случае скрепляют перелом винтами, а у пожилых пациентов проще сменить сустав на эндопротез.

Распространено также мнение о том, что возраст является противопоказанием к операции и человек может не перенести наркоз. Это глубокое заблуждение, ведь при консервативном лечении велик риск осложнений, да и процесс лечения длительный. Но обо всем по порядку, да и разобраться во всех достоинствах и недостатках каждого метода все-таки стоит.

Лечить все равно надо

По мере развития травматологии и ортопедии менялись подходы к лечению таких переломов. Была разработана целая система по оказанию первой помощи при переломе шейки бедра. На первых этапах консервативное лечение главенствовало и об операции не могло быть и речи. Врачи могли определить перелом шейки бедра и мобилизировать его при помощи гипса и целого арсенала гипсовых повязок, скелетного вытяжения. Отломки при помощи вытяжения сопоставить можно, но его выполняли длительно. Все это увеличивало шанс на сращение, но огромное количество осложнений постоянно преследовало больного. С течением времени появились способы и методы фиксации костных отломков, а потому сторонников этого подхода становилось все больше. Теперь подавляющее число пострадавших оперируют, правда, есть исключения.

Вытяжение при переломе шейки бедра

Консервативные методики

Этот вариант применим только в некоторых случаях, когда есть серьезные преграды к проведению операции, к примеру, недавно перенесенный инфаркт миокарда. Есть еще одно препятствие к оперативному лечению, оно заключается в организационных моментах. К примеру, при отсутствии необходимого оборудования или специалиста, который мог бы компетентно выполнить оперативное вмешательство. Не проводят операцию и в случае, если человек до травмы не ходил.

Перелом шейки бедренной кости очень долго срастается за счет того, что нарушается кровоснабжение головки. Операция позволит скрепить отломки и у молодых кровоснабжение восстанавливается. У пожилого человека такого не происходит, и новый сустав является наиболее оптимальным вариантом.

К основному осложнению перелома относится его несращение, а также последствия длительного постельного режима. Головка, лишаясь нормального кровоснабжения, не может срастись.

Несросшийся перелом шейки бедренной кости при неуспешном консервативном лечении может привести к тому, что головка рассасывается. После, в конечном итоге, может рассосаться и шейка бедра.

Человек со временем теряет способность к нормальному передвижению, происходит это за счет мышечной атрофии, нарушения подвижности суставов. Человеку приходится лежать на протяжении длительного периода времени, а это настоящий приговор для пожилых. Помимо всего может развиться застойная пневмония, которая становится причиной дыхательной недостаточности, тромбоз и пролежни.

Пролежни могут развиться в области крестца и ягодиц. Причиной такого состояния является сдавление тканей косными выступами. Вначале некротизируется кожа, а после и ткани, расположенные боле глубоко, по мере кровоснабжения.

Также часто у лежачего человека может развиться психоз и психические нарушения различного характера, может наблюдаться депрессия.

Не менее грозным осложнением является тромбоз глубоких вен конечностей. Такое состояние может быть при длительном постельном режиме, а также после операции. Опасность состоит в том, что оторвавшийся тромб может попасть в жизненно важные органы и стать причиной их некроза. В частности, так развиваются тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, что приводит к смерти.

Чтобы осложнения не стали трагедией, человека необходимо скорее поднимать и не давать постоянно лежать. Активизация предусматривает скорейшую постановку человека на ноги. Начинать необходимо с простого сидения в постели, постепенно можно свесить ноги с кровати, а там уже и до полного курса реабилитации будет рукой подать.

Операция

При помощи скальпеля человека можно поставить на ноги быстрее и предотвратить осложнения. Через пару дней он уже сможет ходить при помощи специальных ходунков или костылей. У молодежи снижается риск несращения перелома, человек может вернуться к привычному образу жизни без особых проблем.

Вариантов оперативного лечения перелома масса, и всё зависит от вида перелома, возраста, сопутствующей патологии.

Остеосинтез винтами применим для молодых пациентов

С целью скрепления перелома у молодежи используется специальный винт. Пожилым рекомендованы протезы, которые могут быть однополюсными (меняется только головка и шейка бедра) или комбинированными (когда меняется головка, шейка и вертлюжная впадина).

Двухполюсный эндопротез

Особенно показана операция после 70 лет, наиболее часто применяется однополюсное эндопротезирование. Нагрузка на оперированную конечность может осуществляться спустя 3-4 недели.

При постановке протеза может применяться специальный цемент, тогда нагрузку можно давать через 3-4 дня после постановки импланта. Это обстоятельство очень важно для ослабленных пациентов пожилого или старческого возраста.

Чем ниже расположен перелом от головки бедренной кости, тем больше шансов на его сращение. Для скрепления отломков применяются специальные системы и винты. Эндопротезирование в этом случае можно не проводить, а процесс реабилитации такой же.

Остеосинтез при переломе шейки бедра

При оперативном лечении прогноз для функции и жизни благоприятен. Только в процессе реабилитации после перелома шейки бедра необходимо бинтовать ноги эластичными бинтами. Использовать можно и компрессионные чулки или гольфы. Так, риск образования тромбов намного ниже.

Варианты эндопротезирования при переломе шейки бедра

В каждом конкретном случае врачом принимается решение на основании рентгеновского снимка и общего состояния больного, его возраста. В любом случае старые методики постепенно сменяются новыми, которые позволяют как можно быстрее вернуть человека к нормальной жизни. Но нельзя забывать, что операция является стрессом для организма и проще профилактировать травмы, чем потом лечить, даже самыми современными методиками.

Автор: Марина
Распечатать

spina-sustav.ru

Несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава

Ф.И.О.:

ВОЗРАСТ:

ПРОФЕССИЯ: машинист башенного крана

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: боли в области левой вертлужной впадины при ходьбе и движениях ноги.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ ОСМОТРА: не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI: упал на улице на левый бок, ударился левой ногой об асфальт. Чувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава, отмечал невозможность стояния на левой ноге. Был доставлен бригадой “Скорой помощи” городскую больницу, в отделение травматологии и ортопедии, где был поставлен диагноз “перелом шейки бедра слева”. Больному было проведено скелетное вытяжение сроком 1.5 месяцев. В связи с замедленной консолидацией перелома в октябре 1996 года была проведена операция закрытого остеосинтеза трехлопастным гвоздем, после которой через две недели больной был выписан домой. Вопреки предписаниям врача больной стал давать нагрузку на больную ногу уже через полтора-два месяца после операции, а в апреле 1997 года вышел на работу (связанную с большими физическими нагрузками). В августе 1998 года стал отмечать дискомфорт и боли в левом тазобедренном суставе при движениях ноги и нагрузке на ногу, в связи с чем обратился в отделение травматологии и ортопедии ГКБ им.Боткина, где был диагносцирован несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Больному была назначена операция эндопротезирования головки бедренной кости, которая была проведена 14 октября 1998 года.

Ход операции: Под эндотрахеальным наркозом дугообразным разрезом в области большого вертела слева послойно вскрыты мягкие ткани, обнажен тазобедренный сустав. Удалена грубоизмененная капсула сустава. Удален отломок головки, отломок шейки бедренной кости соответственно обработан. Установлен металлический эндопротез головки бедренной кости, фиксация к кости произведена костным цементом. Рана дренирована.

В послеоперационном периоде отмечалось кровотечение по дренажу, нарастание внутренней гематомы.

ANAMNESIS VITAЕ: Рос и развивался нормально. Детскими инфекциями не болел. Группа крови первая, резус-фактор положительный. Других соматических заболеваний у себя не отмечает. Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

STATUS PRAESENS. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица нормальное. Температура тела — 36.8. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажные, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Видимых опухолей нет.

Частота дыхания — 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание ритмичное, правильное. Перкуторный звук легочный с оттенком коробочного по всей поверхности грудной клетки. Нижняя граница легких в норме. Дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Пульс — 94 ударов в минуту. Область сердца не изменена. Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушенные, шумов нет.

Слизистая полости рта бледно-розовая, язык не обложен. Живот овальной формы, симметричен. Диастаза прямых мышц живота и коллатералей нет, живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. Печень не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье-Терье отрицательные. Желтушности склер, ксантелазм, телеангиэктазий нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурии нет. Селезенка не увеличена.

STATUS LOCALIS: Кожа в области левого тазобедренного сустава гиперемирована, вокруг большого вертела — дугообразный разрез. Края раны отечны, гиперемированы. Движения в суставе безболезненны, амплитуда их ограничена. При пальпации раны отмечается локальная болезненность.

Данные лабораторных исследований.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.

		Норма
		Единицы СИ	Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин	Ж М	146	130,0—160,0 120,0—140,0	г/л	13,0-16,0 12,0-14,0	г.%
Лейкоциты	10,3	4,0—9,0	* 109/л	4,0—9,0	тыс. в 1 мм3 (мкл)
	Миелоциты	—		%*109/л	—	% в 1 мм3 (мкл)
	Метамиелоциты	—		%*109/л	—	% в 1 мм3 (мкл)
	Палочкоядерные	4	1—6 0,040—0,300	%*109/л	1—6 40-300	% в 1 мм3 (мкл)
	Сегментоядерные	83	47—72 2,000—5 500	%*109/л	47—72 2000-5500	% в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты	8	19—37 1,200—3.000	%*109/л	19—37 1200—3000	% в 1 мм3 (мкл)
Моноциты	5	3-11 0,090—0,600	%*109/л	3-11 90—600	% в 1 мм3 (мкл)
Скорость оседания эритроцитов	М Ж	14	2—10 2—15	мм/ч	2—10 2-15	мм/час

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ.

Относительная плотность — 1010

Реакция — Рн=7.

Белок — следы.

Глюкоза — отсутствует.

Кетон. тела- отсутствуют.

Реакция на кровь — отрицательная.

Билирубин — отсутствует.

Уробилиноиды — отсутствуют.

Желчн.к-ты-отсутствуют.

Лейкоциты — 62500 в мл.

Эритроциты — 2500 в мл.

Цилиндры — 8 в мл.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании данных анамнеза (перелом шейки бедра двухлетней давности, безуспешность остеосинтеза трехлопастным гвоздем, операция эндопротезирования), рентгеноскопии, осмотра можно поставить диагноз: Несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Состояние после эндопротезирования головки бедренной кости.

Лечение.

Операция эндопротезирования — наиболее эффективный метод лечения несросшихся переломов шейки бедра. В связи с плохим кровоснабжением головки бедренной кости (по a.capitis femori кровоснабжение прекращается в 30-40 лет в связи с ее облитерацией, а кровоснабжение из остальной части кости затруднено в связи с нарушением целостности кости) консолидация перелома шейки бедра часто бывает замедлена, особенно у лиц пожилого возраста, вследствие чего, особенно при ранней нагрузке на ногу, что имело место у данного больного, образуется ложный сустав и консолидация перелома становится невозможной. Метод остеосинтеза в этом случае неэффективен, так как кровоснабжение головки бедренной кости при этом не восстанавливается. Поэтому необходимо использовать метод эндопротезирования, как наиболее эффективный, что и было сделано у данного больного. При этом методе удаляются нежизнеспособные ткани головки бедренной кости, а на их место ставится металлический или композитный протез, выполняющий функцию головки бедренной кости.

Данному больному показано:

Ограничение нагрузки на левую ногу (ходьюа с костылями) сроком до 2-3 мес.
До спадения гематомы — противовоспалительная, обезболивающая, антибактериальная терапия.
Периодическое наблюдение врача на предмет нарушения функции эндопротеза.
Замена эндопротеза через 10-15 лет в связи с выработкой его ресурса.

Дневник наблюдения:

23.11.98. Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная, язык влажный, живот мягкий. Жалоб нет. St.localis: края раны отечны, гиперемированы. Диастаза краев раны нет.

24.11.98. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Артериальное давление — 130/90, пульс — 74 уд/мин. St.localis: края раны отечны, гиперемированы.

Прогноз.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный — при эндопротезировании тазобедренного сустава отмечается хороший эффект и длительная ремиссия. Рекомендуется замена протеза через 10 лет в связи с выработкой его ресурса.

istorii-bolezni.ru

Мифы о переломе шейки бедра

Любой перелом – это всегда боль, неподвижность и долгое восстановление. Но в некоторых случаях перелом становится угрозой не только здоровью, но и жизни.

Чем же так опасен перелом шейки бедра и почему его выделяют среди других переломов?

1. Перелом шейки бедра очень плохо срастается и виною этому является отсутствие надкостницы, во многом благодаря которой и происходит сращение сломанных костей.

2. Нога является достаточно большим рычагом, который, при переломе шейки, тяжело зафиксировать, а подвижность отломков всегда является неблагоприятным фактором формирования костной мозоли.

3. Малая площадь перелома и достаточно мощная тяга мышц не способствуют правильному сращению шейки бедра.

Именно по этим причинам перелом шейки, который лечится консервативно, никогда не срастается. Исключение составляют, так называемые, вколоченные переломы, когда головка бедренной кости при травме проседает, уплотняя костную ткань. Если у пациента случился именно вколоченный перелом, можно сказать, что ему повезло, однако риск того, что он «расколотится», все равно есть.

Перелом шейки бедра особенно опасен пожилому человеку, которому в этой ситуации угрожает летальный исход.

Дело в том, что некоторые врачи до сих пор дают такие рекомендации, которые только ухудшают состояние пациентов. Часто приходиться слышать от родственников, что им посоветовали создать условия, при которых пациент должен лежать и ни в коем случае не вставать. Но это именно тот фактор, который приводит к смерти большинство людей с переломом шейки бедра.

Теперь о мифах, которые мне приходилось слышать в своей практике.

Миф 1. Если сделать остеосинтез шейки бедра, перелом срастется.

Делать операцию необходимо в первые три дня после перелома. После этого времени вероятность сращения уменьшается с каждым днем в геометрической прогрессии – это связано как с нарушением кровообращения, так и с другими биологическими факторами. Поэтому, если по какой-то причине вы не успели сделать операцию в первые несколько дней после травмы, то нужно хорошо подумать, прежде чем соглашаться на нее.

Миф 2. При переломе шейки бедра нельзя вставать с постели.

Это самая отвратительная рекомендация, которую я когда-либо слышал. Если человеку по какой-то причине не сделали операцию, то единственная правильная тактика лечения — это активизация! Перелом не срастется в любом случае, а вот постельный режим способствует развитию всевозможных застойных процессов (воспалению легких, воспалению и закупорке сосудов и т.д.). Поэтому пациента надо активизировать и через «не могу», «больно» и «не хочу» заставлять садиться, поднимать на костыли, ходить на ходунках или костылях. Перелом, конечно, не срастется, но сформируется ложный сустав. И если у пациента есть противопоказания к эндопротезированию по состояния здоровья, то он хоть как-то, но будет ходить, а не лежать и слабеть с каждым днем.

Миф 3. Эндопротезирование после перелома шейки бедра пожилым людям выполнять нельзя.

Эндопротезирование — это спасение для такого пациента, это единственная возможность быстро вернуться к полноценной жизни.

Среди причин отказа от операции чаще всего звучат достаточно размытые обоснования: «У Вас такой возраст», «Сердце может не выдержать», «А вдруг организм не перенесет операцию». Эти доводы основаны на отсутствии желания брать на себя ответственность и незнании особенностей предоперационной подготовки и послеоперационного периода.

По данным статистики, в первый год после перелома шейки бедра умирают 35 — 55 % пациентов, а остальные остаются инвалидами. При этом среди пациентов, которым было произведено эндопротезирование, в первый год умирают только 2-6 %, остальные живут полноценной жизнью! Конечно, операция — это риск. Но в данном случае именно выполнение оперативного вмешательства значительно уменьшает вероятность летального исхода.

Почему же врачи неохотно берутся проводить оперативное лечение? Пожилой пациент с букетом сопутствующих заболеваний требует правильной подготовки, где должны участвовать разные врачи: терапевты, кардиологи, другие профильные специалисты. И, конечно же, врач должен быть заинтересован в том, чтобы пациент был допущен до операции.

Работа в команде заинтересованных врачей дает огромные преимущества. Мне довелось успешно оперировать тех пациентов, которым отказали в операции в других клиниках именно по причине отсутствия взаимопонимания и взаимодействия между хирургом и терапевтами.

Эндопротезирование суставов на сегодняшний день – это отработанная и отточенная операция. Материалы, из которых делают эндопротезы, долговечны и износостойки. Поэтому, если в первые три дня пациенту не сделали остеосинтез, то необходимо думать об эндопротезировании сустава, при этом максимально активизировав пациента. Именно это позволит избежать трагедии.

Автор: Банецкий Максим Викторович, врач травматолог-ортопед. к.м.н.

www.lechenie-sustavov.ru

Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного сустава после перелома шейки бедра.

(М. И. Панова, 1957; А. С. Имамалиев, 1959; М. В. Волков, 1959; В. Г. Вайнштейн, 1959; С. Т. Зацепин, 1959, и др.). Все эти операции имеют свои показания и противопоказания, которые должны учитываться в каждом случае.

4.Артродез тазобедренного сустава показан при ложных суставах, сопровождающихся рассасыванием шейки бедра, тяжелым асептическим некрозом головки и деформирующим артрозом, болями и нарушениями функции сустава. Эта операция из-занеобходимости длительной гипсовой иммобилизации применяется у лиц крепкого здоровья, не страдающих сопутствующими заболеваниями. Противопоказаниями служат преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, изменения другого тазобедренного сустава, позвоночника (типа деформирующего спондилеза и остеохондроза).

Создание анкилоза в пораженном тазобедренном суставе избавляет от болей и восстанавливает опороспособность конечности. Несмотря на отсутствие движений в тазобедренном суставе, больные хорошо ходят и выполняют большинство трудовых процессов. Общий срок фиксации в гипсовой повязке после операции обычно составляет не менее 4-8мес. Артродез тазобедренного сустава может служить операцией выбора у тех больных с ложным суставом шейки бедра и асептическим некрозом головки с деформирующим артрозом, которыхиз-заобширных изменений в суставе нельзя оперировать другим методом.

5.Эндопротезирование как метод операции при ложных суставах шейки бедра и асептических некрозах головки см. ниже.

Это осложнение может развиться после любой травмы тазобедренного сустава (вывих, ушиб), но в подавляющем большинстве случаев наблюдается после переломов шейки бедра. Асептические некрозы головки после абдукционных (вколоченных) переломах и после остеосинтеза аддукционных (невколоченных) переломов шейки бедра встречаются в 10-15%.Некроз головки и остеоартроз после перелома шейки бедра могут развиться как при сращении, так и при несращении перелома (рис. 126). В головке бедренной кости при любом переломе шейки всегда в большей или меньшей степени нарушается кровоснабжение и возникают трофические расстройства. Однако если после перелома шейки бедра отломки вскоре вправлены и хорошо фиксированы, то в; большинстве случаев кровоснабжение головки восстанавливается. Если кровоснабжение недостаточное, вся головка или отдельные ее участки, лишенные питания, подвергаются некрозу.

Восстановление головки бедра после перелома возможно только при условии такой реваскуляризации, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение, рассасывание некротизированной кости и замещение ее вновь образованной костной тканью. Чем полнее и быстрее происходит реваскуляризация головки бедра, тем благоприятнее условия для сращения отломков и восстановления спорности и выносливость головки. Процесс этот достаточно длителен и протекает не всегда с одинаковой скоростью.

Вновь образованная кость в головке после перелома шейки бедра плохо противостоит давлению. Лишь после того, как костные балки окончательно оформятся и примут соответствующую силовым напряжениям архитектонику, головка бедра может выполнять свою естественную опорную функцию.

Остеоартроз тазобедренного сустава может развиться как следствие асептического некроза головки, на почве механического повреждения суставного хряща во время травмы или оперативного вмешательства, нарушения кровоснабжения в подхрящевом слое и в

некоторых случаях из-занесоответствия суставных поверхностей, возникающего после сращения перелома с повернутой головкой.

Симптомы и распознавание. При развивающемся асептическом некрозе головки бедра, несмотря на сращение отломков, иногда спустя много времени(1-2года и более) после травмы или остеосинтеза появляются ноющие боли в тазобедренном суставе. С каждым днем становится труднее ходить, уменьшается шаг, нога быстро устает; в покое, особенно при лежании, боли постепенно стихают, но чувство «нытья» не прекращается. Приходится вновь прибегать к оставленной палке и костылям. Появляется приводящая и сгибательная контрактура бедра. Жизнеспособность головки может быть изучена рентгенологически. Хотя этот метод не абсолютно надежен, особенно при начальной степени омертвения, большая плотность участка кости, обычно в верхнем полюсе головки бедра, по сравнению с окружающей структурой указывает на нарушение кровообращения и некроз головки. Крапчатый (испещренный) вид головки, появившийся после длительного наблюдения, свидетельствует о замещении некротизированных участков жизнеспособной костью. Для установления диагноза очень важно сравнительное рентгенологическое исследование.

Рис. 126. Асептический некроз головки бедра при сросшемся вальгусном (абдукционном) переломе шейки бедра.

При некрозах головки после сращенных переломов различаются определенные стадии процесса. В I стадии отмечаются боли ноющего характера в тазобедренном суставе, небольшая хромота, уменьшение размера шагов. На рентгенограмме в этот период изменений не определяется. Во II стадии клинические явления нарастают, под хрящевой тканью головки на ограниченном участке возникает очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, создается впечатление наличия секвестра. В III стадии отмечается компрессионный перелом головки под очагом некроза. В IV стадии происходит процесс замещения, восстановления и развития деформирующего артроза.

Асептический некроз головки бедра встречается не только после остеосинтеза аддукционных переломов шейки бедра, но и в результате абдукционных переломов. Асептические некрозы наблюдаются преимущественно после горизонтальных вальгусных переломов шейки бедра, несмотря на костное сращение. При горизонтальном вальгусном

переломе, в особенности при слишком ранней нагрузке, головка находится под влиянием силы давления и как бы зажата под верхней частью вертлужной впадины, что способствует развитию асептического некроза, деструкции и деформации. Окончательная судьба головки выясняется лишь через 1,5-2года, а иногда и через 3 года после травмы или остеосинтеза.

Профилактика деструктивных изменений головки состоит в рациональном лечении, обеспечивающем возможность скорейшего восстановления кровообращения. В некоторых случаях для улучшения кровоснабжения головки бедра остеосинтез дополняют аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). 3 «переходный период» восстановления опорности и выносливости головки и шейки следует избегать нагрузки на конечность. Слишком ранняя нагрузка до полной перестройки трабекул способствует развитию асептического некроза головки бедра.

Лечение. Чрезвычайно важно при подозрении на развивающийся асептический некроз головки и артроз тазобедренного сустава рано начать лечение при слабовыраженных клинических симптомах, когда четких проявлений деструктивного процесса на рентгенограммах еще нет. Прекращение нагрузки на конечность в течение длительного срока, покой, гипсовая иммобилизация тазобедренного сустава, а в ряде случаев легкое вытяжение для разгрузки сустава, лечебная гимнастика и массаж, новокаиновая блокада, физиотерапия и бальнеологическое лечение в начальном периоде могут остановить дальнейшее развитие деструктивного процесса в головке бедра и тазобедренном суставе.

При асептическом некрозе головки после остеосинтеза и наступившем сращении перелома шейки показано удаление гвоздя.

Вдалеко зашедших случаях асептического некроза и артроза, сопровождающихся сильными болями, возникает вопрос об оперативном лечении. Однако выбор способа операции, особенно у больных пожилого и старческого возраста, бывает весьма трудным. Наиболее эффективны артродез или восстановительная операция, но для старых людей они слишком травматичны.

Заслуживает внимания операция Фосса в разных модификациях для уменьшения болей в тазобедренном суставе при асептическом некрозе головки бедра и деформирующем артрозе. Операция производится под общим, реже местным обезболиванием. Первым продольным разрезом обнажают большой вертел и верхнюю часть бёдра. Широким остеотомом отсекают большой вертел вместе с прикрепляющимися

кнему средней и малой ягодичными мышцами. Нижний край отсеченного и смещенного на 2-3см кверху и назад большого вертела двумя толстыми шелковыми швами пришивают к верхнему краю остеотомированной поверхности кости. Далее широкую фасцию бедра в этой же ране крестообразно рассекают и рану зашивают. Второй разрез делают в области передней нижней ости подвздошной кости. Поперечно пересекают сухожилие m. rectus femoris. Третьим разрезам в области паховой складки пересекают сухожильные прикрепления m. adductor magnus у лобковой и седалищной костей и m. iliopsoas у малого вертела.

Впослеоперационном периоде целесообразно на 2-3нед наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом2-5кг.

B результате выключения приводящих и отводящих мышц, находившихся в состоянии контрактуры, устраняется давление на головку бедра, несколько расширяется суставная щель, движения становятся свободнее и в преобладающем большинстве случаев уменьшаются, а иногда и полностью исчезают боли. В начальных стадиях асептического некроза в ряде случаев состояние головки улучшается. Однако у некоторых больных отмечается ослабление ее устойчивости. Следует отметить, что эта технически простая операция легко переносится даже пожилыми людьми; она достаточно эффективна, так как обычно снимает или облегчает боли на продолжительное время. У старых людей при

тяжелых формах асептического некроза головки бедра, если общее состояние позволяет, можно произвести эндопротезирование или артродез.

Эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедра

Эндопротезирование применяется нами широко при переломах шейки бедра в пожилом и старческом возрасте и наряду с остеосинтезом является одним из основных методов лечения этих повреждений.

Для замещения всего тазобедренного сустава или только головки и шейки бедра предложен ряд эндопротезов: эндопротез-полусустав(головки и шейки бедра) Жюде (J. Judet, R. Judet, 1947), Цивьяна, Мура - Каплана - Антонова (ЦИТО) и другие модели, полный эндопротез тазобедренного сустава Жюде, Сиваша, Каплана - Антонова, Мовшовича и др.

Эндопротез конструкции Сиваша использовался в основном у больных среднего возраста, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями и остеопорозом. Применение такого эндопротеза при выраженном остеопорозе приводит к протрузии чашки эндопротеза в полость малого таза. Использование этого протеза у старых, ослабленных больных не показано из-забольшой травматичности и расширенного объема операции (необходимость резекции проксимальной части бедра до уровня малого вертела, обработка фрезами вертлужной впадины, вколачивание искусственной впадины), сопровождающейся значительной кровопотерей. Поэтому полную замену тазобедренного сустава эндопротезом Сиваша, по нашему мнению, можно производить при переломах и ложных суставах только у больных молодого и среднего возраста.

В начале 60-хгодов мы (А. В. Каплан и А. И. Антонов) видоизменили цельнометаллический эндопротез Мура и при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра в пожилом и старческом возрасте начали применять модель, названную эндопротезом Мура - ЦИТО.

Преимущество эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом - возможность ранней нагрузки (через 3-4нед со дня операции), что имеет существенное значение у ослабленных больных. Раннее начало ходьбы избавляет больных от гипостатической пневмонии, пролежней, а также других осложнений, которые часто встречаются у старых людей при длительном постельном режиме.

Аллопластическое замещение головки и шейки бедра (полусустав) является операцией выбора при всех субкапитальных переломах шейки со смещением отломков у больных старше 70-75лет.

Показания к этой операции, по нашему мнению, следующие:

1)субкапитальные, многооскольчатые переломы шейки бедра;

2)невправимые переломы шейки при неудаче закрытой репозиции;

3)вывихи бедра с переломами шайки и головки;

4)переломы шейки бедра при выраженном старческом остеопорозе;.

5)переломы шейки бедра у больных, страдающих болезнью Паркинсона, гемипарезом, нерезким старческим слабоумием, ревматоидным полиартритом и другими заболеваниями, лишающими их возможности передвигаться на костылях без нагрузки на конечность;

6)некоторые патологические переломы шейки бедра;

7)несращенные переломы и ложные суставы у старых людей;

8)асептический некроз головки бедра с выраженным болевым синдромом. Определенное значение для выбора метода операции при свежих переломах шейки

бедра у лиц пожилого и старческого возраста имеет состояние кровоснабжения головки. В этом плане при свежих переломах шейки бедра надо принимать во внимание три

основных фактора: 1) характер перелома; 2) общее состояние больных; 3) состояние кровоснабжения сломанной головки (А. В. Каплан и др., 1972).

Эндопротезирование противопоказано при тяжелых сопутствующих заболеваниях, не поддающихся комплексному лечению до операции и угрожающих летальным исходом на операционном столе или развитием грозных осложнений непосредственно после операции. Эндопротезирование противопоказано больным, которые до операции были прикованы к постели и не имеют перспектив ходить после операции.

Старые люди более тяжело переносят эндопротезирование, чем закрытый остеосинтез. Поэтому, если риск эндопротезирования слишком велик, следует произвести (если состояние больного позволяет) остеосинтез шейки бедра. Даже при неудовлетворительном отдаленном результате это обеспечит больному приемлемое существование в ближайшее время.

Эндопротезирование в пожилом и старческом возрасте мы производим под комбинированным внутривенным наркозам с применением виадрила, нейролептанальгетиков (дроперидол, палвфиум).

Рис. 127. Эндопротез Мура-ЦИТО.

а - общий вид; б - препарат: через 2 мес - хорошее прорастание костной ткани через фигурные отверстия.

При переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста мы пользуемся протезом Мура - ЦИТО (модель Каплана-Антонова).Этот эндопротез в отличие от конструкции Мура имеет шейку, приближенную по форме и размерам к естественной, что позволяет сохранить нормальное натяжение ягодичных мышц (рис. 127). Протез состоит из головки, шейки и стержня, который вводят в костномозговой канал. Изготовляется эндопротезМура-ЦИТОиз титанового сплава и отличается большой прочностью благодаря расширенной верхней части. Размеры головок эндопротеза: 42, 44, 46, 48 и 50 мм. Расширенная часть, которая соответствует вертельной области бедренной кости, имеет два фигурных отверстия, предназначенных для прорастания костной ткани. Это обеспечивает надежную фиксацию протеза в костномозговом канале. Стержень эндопротеза удлинен (20 см) и имеет четырехгранную форму для более устойчивого

положения протеза в костномозговом канале, исключения ротационных и поршневых движений.

Для выполнения эндопротезирования в ЦИТО разработаны специальные инструменты: пробойник для образования отверстия в межвертельной области, через которое вводят штифт эндопротеза; рашпиль, по форме и размерам соответствующий штифту, с помощью которого образуются ложе и канал в межвертельной Области и в диафизе бедренной кости; насадка для введения эндопротеза в костномозговой канал (надевается на головку эндопротеза и защищает его от ударов молотка); лопаточка для вправления искусственной головки в вертлужную впадину.

При эндопротезировании головки бедра мы пользуемся доступом Мура и Гибсона в нашей модификации (1959). Этот доступ к тазобедренному составу представляет собой комбинацию нижнезаднего доступа Мура и заднебокового доступа Гибсона (рис. 128).

Рис. 128. Задний доступ к тазобедренному суставу по Гибсону-Муру-Каплану.Объяснение в тексте.

Доступ Мура: кожный разрез дугообразной формы начинают на 5 см дистальнее и кпереди от задненижней ости подвздошной «ости, проводят к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее по наружной поверхности бедра, и рассекают волокна

большой ягодичной мышцы. Прикрепляющиеся к большому вертелу среднюю и малую ягодичные мышцы оттягивают кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают. Капсулу сустава рассекают вдоль оси шейки бедра.

По Гибсону, рассекают фасцию большой ягодичной мышцы и отсекают среднюю и малую ягодичные мышцы.

Нами (1965) объединены эти два доступа: рассекается не большая ягодичная мышца, а ее фасция, средняя же и малая ягодичные мышцы не отсекаются.

Доступ Мура-Гибсона-Капланау лиц пожилого и старческого возраста целесообразен в связи с его малой травматичностью, незначительной кровопотерей и быстротой выполнения. При этом доступе не повреждаются крупные сосуды, сохраняются точки прикрепления ягодичных мышц, большой вертел и в то же время создаются условия для ревизии тазобедренного сустава, удаления головки бедра и введения эндопротеза. Благодаря щадящему доступу можно рано начать движения в тазобедренном суставе и ходьбу с нагрузкой на конечность, не обязательна иммобилизация после операции, так как опасность вывиха искусственной головки бедра минимальна. Приводим описание комбинированного доступаМура-Гибсона-Капланаи основных этапов эндопротезирования головки бедра протезом Мура - ЦИТО.

1.Больного укладывают на здоровый бок. Кожный разрез имеет слегка дугообразную форму выпуклостью кпереди. Его начинают на 5 см дистальнее и кпереди от задненижней ости подвздошной кости и ведут к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее по наружно-заднейповерхности бедра на10-12см ниже верхушки большого вертела (общая длина разреза около 25 см). Лоскут кожи с подкожной клетчаткой широким крючком оттягивают кзади. Предлежит большая ягодичная мышца, переходящая в фасцию (рис. 128, а, б).

2.Фасцию большой ягодичной мышцы и бедра рассекают на всем протяжении кожного разреза. Большую ягодичную мышцу оттягивают кзади. Предлежат большой вертел и прикрепляющиеся к нему средняя и малая ягодичные мышцы, а также короткие ротаторы бедра (грушевидная, близнецовые, наружная и внутренняя запирательные, квадратная мышца бедра). Иногда в нижнем углу раны видна прослойка жировой клетчатки, в которой проходит седалищный нерв (рис. 128, в, г).

3.Конечность слегка ротируют кнутри. Среднюю и малую ягодичные мышцы оттягивают крючком кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают у места прикрепления к большому вертелу и мышцы оттягивают кзади. Предлежит задняя часть капсулы тазобедренного сустава.

4.Капсулу сустава крестообразно рассекают, а при выраженных Рубцовых изменениях и оссификации иссекают на этом участке. Конечность сгибают в коленном суставе и ротируют кнутри. Предлежат поверхности излома шейки бедра, внутренняя поверхность большого вертела, малый вертел, задний край вертлужной впадины (рис. 128,

д, е).

5.Головку бедра с останками шейки удаляют из вертлужной впадины.

6.Внутреннюю поверхность впадины осматривают и удаляют остатки круглой связки. Хрящевой покров вертлужной впадины мы оставляем нетронутым. Это обеспечивает в дальнейшем хорошее скольжение головки эндопротеза и предупреждает возможность протрузии вертлужной впадины в связи с остеопорозом.

7.Прямым долотом удаляют остатки шейки бедра. Точно у основания бывшей шейки пробойником удаляют участок губчатой кости. Рашпилем в вертельной области и костномозговом канале бедренной кости образуют ложе для ножки эндопротеза. Необходимый диаметр головки эндопротеза определяют до операции по рентгенограмме. После удаления головки штангенциркулем уточняют диаметр головки бедра и подбирают эндопротез с соответствующей по размеру головкой. Ее «примеряют» к вертлужной впадине, куда хорошо подобранная головка протеза плотно входит.

8.Легким ударам молотка штифт эндопротеза забивают в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы основание шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра. В некоторых случаях для лучшей фиксации ножки эндопротеза в канале бедренной кости и для ускорения прорастания костной ткани через фигурные окна мы заполняем эти отверстия и заклиниваем ножку костным трансплантатом. Для этого обычно мы используем удаленную головку, сняв с ее поверхности хрящевой покров, и костный гомоили аутотрансплантат.

9.С помощью лопаточки головку эндопротеза вправляют в вертлужную впадину. При этом производят тракцию конечности по длине и осторожную ротацию кнаружи. После вправления головки начинают пробные движения в тазобедренном суставе.

10.Капсулу тазобедренного сустава по возможности ушивают. Сухожилия коротких ротаторов бедра подшивают к большому вертелу. Накладывают швы на фасцию большой ягодичной мышцы, подкожную клетчатку и кожу (рис. 129, 130).

Обращаем внимание на некоторые детали операции.

После удаления головки бедра долотам отсекают остатки дистальной части шейки. Часто задняя часть шейки закрыта ягодичными мышцами. Чтобы не оставлять эту часть и целиком удалить всю шейку, следует отодвинуть крючками ягодичные мышцы кпереди, осмотреть область, прилежащую к большому вертелу, и обнаруженные остатки шейки удалить.

Рис. 129. Свежий медиальный перелом шейки бедра, а - до операции; б - после операции эндопротезирования.

Мы считаем, что при эндопротезировании следует по возможности сохранять капсулу сустава (если она полноценна: не склерозирована и не оссифицирована). При сохранившейся капсуле мы ни разу не наблюдали образования оссификата. Наоборот, сохранившаяся капсула вместе с подшитыми ранее отсеченными ротаторами служит надежной защитой головки эндопротеза в вертлужной впадине и предупреждает его вывих. Наконец, при сохранении капсулы можно без особых опасений разрешить ходьбу через 3-4нед.

Обработка рашпилем костномозгового канала необходима. Без этого нельзя забивать протез, так как, если он не «сядет» до конца, а мы начнем настойчиво подбивать его, могут возникнуть трещины и переломы диафиза бедра. Чтобы избежать этих осложнений, надо продолжать обработку костномозгового канала рашпилем до тех пор, пока он не войдет в канал до отметки. Если из-заузости канала или плотной костной перемычки это не удается, необходимо просверлить канал толстым сверлом,опять-такидо тех пор, пока рашпиль, повторяющий форму ножки протеза, не войдет в канал до отметки. После этого осторожными ударами в костномозговой канал вбивают протез.

Известно, что в норме антеверсия шейки и головки по отношению к диафизу бедра составляет 10-15°.При введении штифта эндопротеза надо сохранять нормальную антеверсию протеза.

Введение протеза в положении ретроверсии обусловит излишнюю наружную ротацию оперированной конечности, а введение протеза в положении излишней антеверсии вызовет внутреннюю ротацию. Чтобы не допустить этих ошибок, обнажают малый вертел, что легко удается при рассечении мягких тканей в области малого вертела и (по нему) ориентируются при введении штифта эндопротеза.

Рис. 130. Ложный сустав шейки бедра после остеосинтеза трехлопастным гвоздем. а

– до операции; б – после операции эндопротезирования.

Еще одно травило эндопротезирования заключается в (полном введении штифта эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы снование шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра). Неполное введение штифта приводит к тому, что оперированная конечность становится длиннее здоровой.

После введения стержня эндопротеза в костномозговой канал искусственную головку вправляют с помощью лопатки в вертлужную впадину. При этом производят тракцию конечности по длине и осторожную ротацию кнаружи. Если головка протеза не низводится до уровня вертлужной впадины, тракцию надо усилить. Если же и после этого не удается низвести головку эндопротеза до уровня впадины (это бывает при ложных

суставах, когда до операции не накладывали скелетного вытяжения и дистальный отломок остался смещенным кверху), приходится частично отсекать среднюю и малую ягодичные мышцы, что весьма нежелательно.

В тех случаях, когда головка протеза при вправлении упирается в задний край вертлужной впадины, головку надо приподнять с помощью лопатки, не прекращая тракцию по длине.

При несоблюдении указанных травил введения штифта эндопротеза в костномозговой канал, грубом и насильственном направлении головки в вертлужную впадину может произойти перелом диафиза бедра, особенно при остеопорозе, столь частом у пожилых и старых людей.

После эндопротезирования по поводу свежих переломов шейки бедра в тех случаях, когда вертлужная впадина была глубокой, головка эндопротеза точно соответствовала ей по размеру и удалось ушить капсулу, гипсовую повязку не накладывали. Оперированной конечности придавали положение отведения и легкой наружной ротации. Фиксацию осуществляли предложенным А. С. Чхаидзе специальным башмаком с поперечной планкой и штангой, благодаря которым конечность удерживалась в приданном положении наружной ротации.

Рис. 131. Полный эндопротез тазобедренного сустава Каплана-Антонова-Лирцмана-Пожариского.

Рис. 132. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра эндопротезом Каплана-Антонова-Лирцмана-Пожариского.а - до операции; б - после операции.

Если эндопротезирование производилось по поводу несросшихся переломов или ложных суставов со значительным смещением дистального отломка кверху, а также при уплощенной вертлужной впадине, неточном соответствии ее и головки эндопротеза или когда не удалось ушить капсулу тазобедренного сустава, для профилактики вывиха эндопротеза осуществлялась гипсовая иммобилизация. Мы накладывали гипсовую повязку с укороченным тазовым поясом, манжетой на здоровое бедро и распоркой между ногами. Оперированной конечности придавали положение отведения и наружной ротации. В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание профилактике осложнений.

Гипсовую повязку и деротационный башмак снимали через 3 нед после операции. К. этому сроку больным разрешали сидеть в постели со спущенными ногами. Ходить с частичной нагрузкой на оперированную конечность позволяли через месяц со дня операции. Если больные вначале не могли пользоваться костылями, для обучения ходьбе применяли специальную «ходилку».

Обычно через 2-3мес после операции больные начинали передвигаться с палочкой, которой рекомендуется пользоваться постоянно. Возможность передвижения с нагрузкой на конечность через 4 нед после эндопротезирования значительно облегчает самообслуживание.

В 1970 г. мы (А. В. Каплан, А. И. Антонов, B. M. Лирцман и В. Ф. Пожариский) предложили разборный эндопротез (рис. 131) для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки бедра. При этом виде эндопротезирования нет необходимости в резекции проксимального конца бедренной кости, рассверливании и углублении вертлужной впадины. При фиксации тазовой части протеза у людей пожилого возраста, как правило, мы не удаляем хрящевую поверхность вертлужной впадины. Хрящ удаляется лишь при значительных изменениях.

studfiles.net