Перелом лобной пазухи

Переломы лобной пазухи

15 Мая в 11:25 14269

Лобная пазуха защищена толстым кортикальный слоем и более устойчива к перелому, чем какая-либо другая кость лицевого скелета (рис. 1). Переломы лобной пазухи составляют всего 5-15% всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными авариями, спортивными происшествиями и нападениями. Чрезвычайные силы, требующиеся для возникновения перелома передней пластинки лобной пазухи, приводят к тяжелым сопутствующим повреждениям у 75% пациентов. Шестьдесят шесть процентов пациентов имеют сопутствующие переломы костей лицевого скелета. При тяжелых сквозных повреждениях летальность составляет 25%. Изолированные переломы передней пластинки происходят примерно в 33% этих повреждений. Комбинированные переломы передней пластинки, задней пластинки и носолобного кармана составляют примерно 67% повреждений лобной пазухи. Изолированные травмы задней пластинки нечасты.

Рис. 1. Сила (в фунтах), требуемая для возникновения перелома различных костей лица (из Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 1975;2:63. С разрешения).

Для правильного лечения необходима точная диагностика переломов лобной пазухи и повреждений носолобного кармана. Неправильное лечение может привести к эстетической деформации, хроническому синуситу, пневмоцефалии, мукопиоцеле, менингиту и абсцессу мозга. К сожалению, лечение переломов лобной пазухи остается одной из наиболее противоречивых областей травматологии лица. Осложнения могут развиться через годы после повреждения, а наблюдение в отдаленном периоде часто затруднено.

В результате, хирург может прекрасно владеть определенной хирургической техникой и иметь мало осложнений, о которых становится известно. Однако тот же хирург может иметь длинный список случаев, леченных «где-либо в другом месте», которые, в конечном счете, приводят к образованию мукоцеле. Хирург должен проявить постоянное упорство и придавать особое значение длительному наблюдению после повреждений лобной пазухи.

Лобная пазуха выстлана псевдомногослойным, реснитчатым призматическим эпителием. При повреждении слизистая лобной пазухи имеет уникальную склонность к образованию мукоцеле. Мукоцеле увеличиваются, разъедают кость и могут прогрессировать в остеомиелит, менингит или абсцесс мозга. При хирургическом лечении переломов облитерацией лобной пазухи, для тщательного удаления всех остатков слизистой нужно использовать алмазные боры. Перед репозицией слизистую нужно также удалить со всех свободных костных фрагментов. Слизистая оболочка, забытая в отверстии Breschet, может привести к образованию мукоцеле спустя годы. Необходимость в длительном наблюдении нельзя переоценить.

После того как пациент стабилизирован, все сопутствующие повреждения диагностированы и проведено их лечение, нужно выполнить тщательное обследование головы и шеи. Пациенты с переломами лобной пазухи часто жалуются на боли и отек в области лба. Разрывы в этой области нужно обследовать в стерильных условиях, чтобы оценить целостность передней пластинки, задней пластинки и твердой мозговой оболочки. Сквозные повреждения лобной пазухи имеют тяжелый прогноз, при их наличии показано немедленное хирургическое вмешательство.

Другие находки, которые могут говорить о повреждении лобной пазухи, включают надблоковую и надглазничную парестезии, носовое кровотечение, двоение в глазах, ссадины и гематома на лбу. Пациента нужно опросить о наличии прозрачных выделений из носа или соленого отделяемого из задней части носа. Жидкость, подозрительную на спинномозговую ринорею, нужно оценить с помощью «теста ореола». Сукровице дают впитаться в фильтровальную бумагу. Если присутствует спинномозговая жидкость (СМЖ), то она впитается быстрее, чем кровь, приводя к образованию ореола вокруг пятна крови. Жидкость можно также послать на обычный биохимический анализ. Повышенное содержание глюкозы говорит о наличии спинномозговой жидкости.

Решающим тестом на спинномозговую жидкость является определение Р2-трансферрина. Наличие Р2-трансферрина очень характерно для спинномозговой жидкости. Кроме этого, Р2-трансферрин обнаруживается только в жидкости стекловидного тела глаза и перилимфе внутреннего уха.

Осевая и венечная компьютерная томография с шагом 1,5 мм является золотым стандартом для диагностики переломов лобной пазухи. Осевые изображения точно показывают место и тяжесть перелома как передней, так и задней стенки. Грубую оценку целостности твердой мозговой оболочки можно сделать по наличию или отсутствию пневмоцефалии. Венечные срезы дают детальное изображение дна лобной пазухи и крыши глазницы. К сожалению, компактная анатомия носолобного кармана делает точную диагностику перелома в этой области трудной. Переломы по средней линии, дающие трещину по направлению к дну пазухи, для точной диагностики могут потребовать хирургического обнажения.

Задачи лечения переломов лобной пазухи включают (в порядке уменьшения важности): защиту содержимого черепа, предотвращение ранних и поздних осложнений, восстановление эстетичного контура лба и возвращение нормальной функции пазухи. Решить все эти задачи удается не всегда. Однако обязательно восстановление «безопасной» пазухи. После того как это сделано, можно приступить к эстетическому и функциональному восстановлению. Конкретные лечебные подходы включают наблюдение, открытую репозицию с внутренней фиксацией, облитерацию пазухи, экзентерацию пазухи (операция Riedel) и краниализицию пазухи.

Переломы лобной пазухи можно классифицировать по анатомическому виду, тяжести повреждения и наличию утечки спинномозговой жидкости. Соответствующее решение относительно лечения можно принять, оценив пять анатомических параметров (табл. 1). В клинической ситуации эти параметры лучше всего запоминать, мысленно передвигаясь по пазухе спереди назад. Параметры включают наличие:

(1) перелома передней пластинки,

(2) перелома носолобного кармана,

(3) перелома задней пластинки,

(4) разрыва твердой мозговой оболочки (подтекание спинномозговой жидкости) и

(5) степень смещения/раздробления.

Таблица 1

Оценка перелома лобной пазухи: анатомические параметры

Перелом передней пластинки
Перелом носолобного кармана
Перелом задней пластинки
Разрыв твердой мозговой оболочки (подтекание спинномозговой жидкости)
Смещение отломков/раздробление

G. Е. Bradley Strong и Jonathan М. SykesHolt

Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса

medbe.ru

Симптомы, первая помощь и лечение перелома лобной пазухи

Перелом лобной кости относят к категории тяжелых травм, возникающих под воздействием прямого удара или другого механического воздействия. Лобная кость локализуется в области переднего участка черепной коробки и является ее основой. С ее участием образуется свод черепа и передняя черепная ямка. Любые повреждения этого участка головы могут затрагивать жизненно важные участки мозга.

Виды повреждений

Классификация переломов лобной пазухи осуществляется следующим образом:

Вдавленные переломы, при которых поврежденные кости вдавливаются в черепную коробку. Подобная травма может стать причиной повреждения мозговой оболочки.
Травмы, сопровождающиеся образованием большого числа костных отломков. Образовавшиеся осколки могут нарушить целостность мозговых оболочек.
Линейные переломы, при которых повреждение кости схоже с тонкой линией. Костные фрагменты при этом не смещаются. Такая травма может спровоцировать повреждение оболочных артерий с последующим образованием эпидуральной гематомы. Данный вид повреждения считается наименее опасным, однако, как и другие, требует незамедлительно госпитализации пострадавшего и оказания квалифицированной медицинской помощи.
Дырчатые.

Часто травмы лобной пазухи носят скрытый характер и отсутствие своевременной помощи может стать причиной развития серьезных последствий.

Симптомы

Общие симптомы могут быть общемозговыми, оболочечными, дислокационными, очаговыми. Среди основных проявлений, указывающих на перелом лобной пазухи выделяют:

Головную боль, которая отличается очаговым или диффузным характером.
Развитие эфиземы (болезненного, избыточного скопления воздуха) в области лба.
Жалобы на головокружение и тошноту, которая не зависит от употребления еды. После рвоты у пострадавшего не наступает облегчение.
Вдавленный перелом лобной кости сопровождается ее видимой деформацией.
Возможны как кратковременные, так и длительные нарушения сознания.
В том случае, если перелом лобной пазухи сопровождается повреждением глазниц возникают жалобы на развитие двоения в глазах, зрение при этом может снижаться.

Если нарушается целостность кости черепа, в подавляющем большинстве случаев у пациента будут возникать симптомы, свидетельствующие о сотрясении мозга. Это проявляется в виде нарушений сознания и памяти, развития тошноты, рвоты, жлоб на интенсивную головную боль и головокружение. Может наблюдаться развитие мышечной и рефлекторной слабости, появляется шум в ушах и мелькание «мушек» перед глазами. Лицо пострадавшего становится красным, увеличивается потоотделение, может появиться озноб, беспокоят нарушения сна.

Оказание первой помощи

В качестве первой помощи при переломе лобной пазухи рекомендовано наложение кровоостанавливающей повязки на поврежденный участок головы. В процессе транспортировки в травматологическое отделение пострадавший должен находиться на жестких носилках.

Если пациент находится в сознании, то в процессе перемещения он должен находиться строго в горизонтальном положении. При этом стоит избегать от приподнимания головного конца носилок.
Если пострадавший потерял сознание голову следует наклонить на бок. Это позволяет предотвратить возможное попадание рвоты в область дыхательных путей.

Если отсутствуют негативные последствия в виде отека головного мозга в качестве первой помощи дополнительно осуществляют следующие мероприятия:

Санацию бронхов и трахеи для того, чтобы предотвратить аспирационный синдром.
Проводят искусственную вентиляцию легких для нормализации поступления необходимого количества кислорода к области головного мозга.
Используют лекарственные препараты, способствующие нормализации артериального давления, оказанию обезболивающего, антиоксидантного, противовоспалительного действия.

Первая помощь при отеке мозга

Если врач скорой помощи отмечает развитие негативных последствий травмы в виде интенсивного отека головного мозга рекомендовано осуществление ряда экстренных мероприятий:

Проводят искусственную вентиляцию легких.
Корректируют гемодинамические нарушения.
Если наблюдаются значительные потери крови рекомендовано восполнить ее объем. На данном этапе могут быть использованы лекарственные средства из группы диуретиков.
Для устранения психомоторного возбуждения рекомендовано использование медикаментов с выраженным седативным действием.

Лечение

Точную стратегию лечения подбирает врач после сбора анамнеза, очного осмотра пациента и с учетом результатов рентгенографии, компьютерной томографии. Может потребоваться показать пострадавшего нейрохирургу, невропатологу, травматологу. Основными целями лечения являются:

Обеспечить защиту содержимому черепной коробки.
Предотвратить развитие как раннего, так и позднего осложнения.
Восстановить эстетичную форму линии лба.
Нормализовать функционирование лобных пазух.

В процессе терапии могут быть задействованы как консервативные, так и радикальные методы терапии. Может быть рекомендовано проведение открытой репозиции, сопровождающейся внутренней фиксацией, облитерации или краниализации пазух. Оперативное вмешательство может осуществлять только опытный, квалифицированный нейрохирург.

Возможные последствия

Как и любая другая травм головы перелом лобной пазухи может стать причиной развития серьезных, необратимых последствий. Наиболее опасное из них – летальный исход. Сильный удар может спровоцировать сотрясение мозга, развитие внутреннего кровотечения с обширными гематомами, внезапные кровотечения, приступы эпилепсии, развитие судорог.

Изолированные линейные переломы в большинстве случаев не провоцируют развития серьезных осложнений. В остальных случаях возможно развитие энцефалита, менингита, посттравматической гидроцефалии, комы, образования кист и рубцов в области головного мозга.

travmoff.ru

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ ВДАВЛЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

Науки и перечень статей вошедших в журнал:

В зависимости от социальных обстоятельств увеличивается число травм челюстно-лицевой области, распространенными являются закрытые, многооскольчатые переломы лобных пазух [4, 13]. Открытые переломы стенок лобных пазух встречаются реже. В большинстве случаев переломы носят компрессионный характер [2, 8, 15]. Нарушение целостности костных структур сопровождается кровоизлиянием в полость пазухи, что является благоприятной питательной средой для патогенной или сапрофитирующей микрофлоры полости носа и ОНП. В результате может развиться посттравматический фронтит, диагностика которого бывает усложненной из-за паралича тройничного нерва и как следствие слабой выраженности клинических проявлений заболевания [5, 6, 12].

Многообразный характер травматического повреждения стенок лобных пазух определяет трудности выбора оптимальной лечебной тактики. Большинство авторов указывает на необходимость ранней ревизии поврежденного околоносового синуса и репозиции костных отломков различными способами. Мотивируя это тем, что операция, выполненная позже, порой оказывается технически затрудненной и порой неэффективной из-за консолидации костных отломков [7, 8, 10, 11].

Принимая на лечение пациента с травматической деформацией лобной кости врачом должна быть решена проблема устранения косметического изъяна, восстановление физиологического функционирования околоносового синуса, в некоторых случаях избавление от парастезий, связанных с нарушением анатомии первой ветви тройничного нерва, у определенной группы избавление от травматического фронтита [1, 3, 9, 14].

В основу работы положен клинический материал лечения 136 пациентов в возрасте от 17 до 69 лет с травматическим повреждением передней стенки лобной пазухи, находившихся на лечении в Астраханском филиале Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России и оториноларингологическом отделении Александро -Мариинской Областной клинической больницы город Астрахань с 2000 по 2014 годы. Наибольший процент пациентов составляли лица мужского пола трудоспособного возраста (124 человека – 91%). У обследованных пациентов имела место криминогенная и бытовая травма. Диагноз устанавливался на основании жалоб, сбора анамнеза жизни и заболевания, оценки общего статуса пациента, ЛОР-статуса, неврологического и офтальмологического статуса, выполнения рентгенографии придаточных пазух носа, компьютерной томографии придаточных пазух носа, в некоторых случаях магниторезонансной томографии головного мозга для исключения травматических повреждений тканей и оболочек головного мозга.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи (Патент РФ № 2302834).

Ход операции: выполняем разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови, по минимуму отсепаровываем надкостницу, на этом участке отыскиваем трещину и через неё создаем трепанационное отверстие, через него вводим узкий элеватор, которым репонируем отломки, после этого производим фиксацию костных осколков передней стенки лобной пазухи за надкостницу нитями из нефитильного шовного материала к перфорированной наружной металлической пластине размером на половину лба. Пластина изогнута по эллипсу, соответствующему изгибу лобной кости, швов должно быть не менее трех для обеспечения жесткой фиксации треугольником. Далее послойно ушиваем мягкие ткани и кожу в месте разреза, оставляя в пазухе дренаж. Пластину дополнительно фиксируем одним — двумя швами к коже волосистой части головы, после чего накладываем круговую бинтовую повязку.

Аккуратный доступ позволит свести к минимуму косметический дефект на лице от послеоперационной раны, т.к. рубец будет находится в брови и практически не будет заметен даже при склонности к келоидам. Применяемого небольшого доступа достаточно, чтобы произвести тщательную ревизию естественного лобно-носового соустья, при необходимости с помощью эндоскопа. Следует иметь в виду, что соустье может быть сужено или облитерированно за счет предшествующих данному заболеванию продуктивных фронтитов. Отсепаровку надкостницы от лобной кости осуществляем по минимуму для того, чтобы не лишать питания травмированную кость. Поиск трещины лобной кости происходит сообразуясь с рентгенограммами и компьютерными томограммами. Учитывая, что трепанационное отверстие имеет малый размер и зияет по типу «дверки» за счет флотации костно-надкостничного лоскута, то для репозиции отломков применяется элеватор шириной не более 1 см. При фиксации костных осколков стенки лобной пазухи за надкостницу, сам осколок изнутри поддерживается тем же элеватором. Фиксация за надкостницу не лишает костные фрагменты питания, а репонируемые костные отломки наиболее прочно подтягиваются и фиксируются к пластине. Фиксацию осуществляем с помощью нефитильного шовного материала для того, чтобы послеоперационные изъяны после снятия швов были минимальными. Пластины имеют размер от 4 × 6 до 8 × 12 см в зависимости от размера лица и изготовлены из умеренно гнущегося, неокисляющегося металла (ГОСТ 25779-90; Сан ПиН 2.4.7.007-93). Перфорационные отверстия расположены на всем протяжении, имеют размер 3 мм и находятся на расстоянии 5 мм друг от друга, они необходимы для подшивания и подтягивания надкостницы костных осколков в положение формируемой лобной дуги. Подшивание всего комплекса костных осколков должно осуществляться как минимум тремя швами, т.к. два шва не дадут жесткой фиксации и формируемый каркас будет подвижным. Три шва дадут возможность сформировать треугольник, как достаточно стабильную конструкцию. Применение швов более 4 в данном случае также не требуется, т.к. каждый из них будет вносить дополнительный косметический изъян не усиливая надежность фиксации. Далее послойно ушиваем мягкие ткани и кожу в месте разреза, оставляя в пазухе дренаж, который будет необходим для отхождения раневого экссудата и предотвращения нагноения послеоперационной полости. Если не было гнойных синуитов и отсутствуют признаки дооперационного гнойного воспаления антибиотики не назначали. Для дополнительной фиксации пластины на коже накладываем два шва в области волосистой части головы и круговую бинтовую повязку. Металлическая пластина фиксируется на 21 день, что соответствует срокам консолидации осколков лобной кости.

Разумеется, невозможно выработать единую технологию лечения для всех переломов лобных пазух из-за многообразия их анатомических вариантов и особенностей травмирующего фактора. Тем не менее, выполняя подобного рода хирургические вмешательства, акцент хирурга должен быть поставлен на следующих вопросах:

Срок травматического повреждения.
Наличие сочетанной травматической патологии со стороны вещества головного мозга, черепно-мозговых нервов и органа зрения.
Объем повреждения костных стенок лобного синуса.
Наличие одновременного повреждения других околоносовых пазух и (или) наружного носа.
Наличие ранее имеющихся хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
Функциональное состояние лобно-носового канала.

Список литературы:

Антонив В.Ф., Пхрикян С.Ж., Лотоцька Т.Я. Метод первичной пластики передней стенки лобных пазух при оскольчатых переломах // Росс. мед. журнал. – 2004. — №5.-С.26.
Бернадский Ю.Й. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области/ Ю.Й. Бернадский. — М.: Мед. литература, – 456 с.
Благовещенская Н.С. Сочетанные повреждения лобных пазух и мозга / Н.С.Благовещенская. — М.: Медицина, 1972. – 272 с.
Василенко И.П. Диагностический алгоритм и лечебная тактика при травматических повреждениях лобных пазух // Рос.оториноларингология. – 2010. — № 2. – С.259-263.
Волков А.Г. Лобные пазухи / А.Г.Волков. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 2000. – 512 с.
Николаев М.П. О тактике лечения травм лицевого скелета / М.П.Николаев // Вестник оториноларингологии. – 1999. — № 1. — С. 28-30.
Павлов В.В. Переломы костных стенок околоносовых пазух и их лечение у спортсменов : Автореф. дис. … док. мед наук / Новокузнецк, – 28 с.
Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Артемьев М.Е., Кудрявцева Ю.С. Алгоритм диагностики и лечения при переломах костных стенок лобных пазух // Рос. Оториноларингология. – 2008.- № 5. – С.111-114.
Панина О.Л. Сочетанная тяжелая травма глазницы: Автореф. дис. … канд мед наук / О.Л.Панина. — Л., – 18 с.
Пискунов С.З. Тактика хирургического лечения последствий травматических повреждений лобных пазух и носа / С.З.Пискунов // VII съезд оторинолар. УССР: Тез.докл. — Киев, 1989. – С.247.
Сиволапов К.А. Устранение посттравматических дефектов околоносовых пазух / К.А.Сиволапов //Вестник оторинолар. — 2002. — № 4. — С.41-42.
Ionnides C., Freihofer H.P.,Vrieus J., Friens J. Fractures of the frontal sinus: a rationale of treatment //Br. J.Plast.Surg. – 1993. – Vol. 46. – N 3. – P. 208 – 214.
Metzinger S.E., Guerra A.B., Garcia R.E. Frontal sinus fractures: management guidelines // Facial Plast. Surg. – 2005. – Vol. 21. – N. 3. – P. 199-206.
Rohrich R.J., Hollier L.H. Management of frontal sinus fractures. Changing concepts // Clin.Plast Surg. – 1992. — Vol. 19. – P. 219 – 132.
Onishi K., Nakajiama T., Yoshimura Y. Treatment and therapeutic devices in the management of frontal sinus fractures // J. Craniomaillofac. Surg. – 1989. — Vol. 17. – P. 58 – 64.УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ ВДАВЛЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛОБНОЙ ПАЗУХИWritten by: Проскурин Александр Иванович, Григорьева Алла Александровна, Черевиченко Виктория ЕвгеньевнаPublished by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНАDate Published: 04/25/2017Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 28.03.2015_03(12)

euroasia-science.ru

Краниофац иальные переломы

22 Апреля в 12:20 4114

Переломы лобной пазухи

Переломы лобной пазухи составляют 5-15% переломов лицевого скелета. Линейные переломы передней стенки лобной пазухи лечат консервативно. Переломы, переходящие на заднюю стенку, требуют хирургического лечения в связи с угрозой распространения инфекции в полость черепа. Обнаружение воздуха в интракраниальном пространстве (пневмоцефалия) на КТ при наличии перелома лобной пазухи, но при отсутствии клинических признаков ликвореи, должно считаться признаком повреждения ТМО (однако, это может быть и признаком ПОЧ).

Анатомические соображения

Лобные пазухи начинают формироваться в возрасте 2 лет. Они становятся рентгенологически видимыми к 8 годам, когда они распространяются выше верхнего края орбиты. Пазуха выстлана дыхательным эпителием, слизистый секрет которого дренируется в средний носовой ход через лобно-носовой проток, расположенный в медиально-нижнем углу пазухи.

Хирургические соображения

При наличии раны в лобной области переднюю стенку лобной пазухи можно обнажить, включив рану в кожный разрез. При отсутствии раны производят биаурикулярный (souttar) разрез кожи. Простое тампонирование пазухи (воском, Gelfoam®, кусочком мышцы или жировой клетчатки) повышает в дальнейшем угрозу нагноения, а также разрастания слизистой с возможным формированием мукоцеле.

Заднюю стенку пазухи удаляют (т.н. кранилизация лобной пазухи). Затем удаляют всю слизистую (ее счищают в направлении лобно-носового протока, затем вворачивают в него и т.о., забивают его). Затем всю внутреннюю поверхность пазухи обрабатывают бором, чтобы удалить возможные остатки клеток слизистой, которые могут пролиферировать и привести к образованию мукоцеле. Только за тем пазуха может быть тампонирована.

При наличии пневмоцефалии, если видимое повреждение ТМО не обнаружено, необходимо проверить герметичность ТМО, которая прилежит к задней стенке пазухи. Экстрадуральный осмотр и ее реконструкция показаны редко, т.к. при отслаивании ТМО от дна ПЧЯ в области решетчатой кости часто возникают повреждения ТМО. Интрадуральное восстановление ТМО осуществляют с помощью трансплантанта (наиболее подходящим является фрагмент широкой фасции; кусочек надкостницы обычно взять проще, но он тоньше), который фиксируют на нужном месте швами, но кзади он должен доходить до гребня крыла основной кости (для фиксации полезно использовать фибриновый клей).

Надкостничный лоскут помещают на дно ПЧЯ, чтобы изолировать ТМО от лобной пазухи и предотвратить образование ликворной фистулы.

Переломы по Ле Фору

Ле Фор I: поперечный. Линия перелома пересекает пластинку крылонебной кости и верхней челюсти сразу выше верхушек верхних зубов
Ле Фор II: пирамидальный. Поперечный перелом продолжается кверху через нижний край и дно орбиты на ее медиальную стенку, а потом через носолобный шов
Ле Фор III: краниофациальная дислокация. Перелом проходит по скуловым дугам, скулолобному шву, носолобному шву, пластинке крылонебной кости и дну орбит (отделяет верхнюю челюсть от черепа)

Гринберг. Нейрохирургия

medbe.ru