Переломы верхней челюсти

Перелом верхней челюсти по Лефору: лечение, симптомы и последствия

Переломы костей черепа представляют серьёзную угрозу здоровью человека. В результате такой травмы может возникнуть опасное осложнение (например, менингит или сотрясение мозга), которое в будущем чревато инвалидностью.

В подавляющем большинстве случаев перелом верхней челюсти происходит в результате дорожно-транспортных происшествий, драк, падений с высоты и т.д.

Анатомические особенности строения верхней челюсти

Для понимания специфики травмы нужно знать особенности строения верхней челюсти. Итак, верхняя челюсть представляет собой парную кость, которая имеет соединения с несколькими костями лицевого черепа: клиновидной, решетчатой, скуловой, лобной и носовой. В местах их соединений формируются так называемые костные швы.

Именно в местах костных швов проходят линии переломов. Это объясняется тем, что эти участки обладают меньшей прочностью и легко травмируются при механическом воздействии.

Кроме того, наличие костных швов на лицевом черепе обусловливает сочетанный характер травмы. Изолированный перелом верхней челюсти встречается редко, чаще он распространяется на соседние кости.

Вторая анатомическая особенность верхней челюсти заключается в обилии кровеносных сосудов. Вследствие этого переломы сопровождаются интенсивными кровотечениями. Причем для травмы характерны как наружные кровотечения, так и внутренние. Последние обладают неблагоприятным прогнозом: во-первых, такое кровотечение не всегда удаётся своевременно обнаружить, а во-вторых, нередко возникают технические сложности во время его остановки.

Классификация переломов

Существует несколько классификаций перелома верхней челюсти. Полные и неполные (вдавления, трещины, отломы).

В зависимости от причины возникновения:

Травматические (происходят от воздействия механического фактора, например, удара). В свою очередь, они делятся на огнестрельные и неогнестрельные.
Патологические. Патологический перелом верхней челюсти происходит в результате заболевания костной ткани (сифилис, остеомиелит, туберкулёз и т.д.).

В зависимости от сохранности мягких тканей:

По механизму перелома:

Прямые – возникают в месте приложения травмирующего фактора;
Непрямые – возникают в удалённости от места воздействия травмирующего фактора.

Перелом со смещением

Смещение костей верхней челюсти при переломе может быть нескольких видов:

Смещение назад, то есть по направлению травмирующей силы;
Смещение вниз, то есть под действием собственной силы тяжести и тяги мышц. При этом смещение будет неравномерным, так как задние отделы верхней челюсти смещаются в большей степени, нежели передние. Данная особенность обусловлена тягой крыловидной мышцы.

Вид смещения во многом определяет тактику дальнейшего лечения и сроков реабилитации.

Характер смещения костных отломков зависит и от линии перелома. Она может быть косой, поперечной, прямой, зигзагообразной и т.д.

В клинической практике выделяют также сагиттальный тип перелома верхней челюсти. Этим термином называется перелом одной из костей верхней челюсти. Выше упоминалось, что верхняя челюсть является парной костью.

Переломы верхней челюсти по классификации Лефора

С практической точки зрения наиболее удобной считается классификация переломов верхней челюсти, предложенная в 1901 году Лефором. Лефор выделил 3 вида перелома:

Лефор I, или верхний (на картинке ниже — а). Представляет собой неполный поперечный перелом. Его линия проходит в горизонтальной плоскости. При этом отламывается дно носа и дно верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Если перелом двусторонний, то произойдёт горизонтальный перелом носовой перегородки. Нередко Лефор I сопровождается неврологическими симптомами.
Лефор II, или средний (на картинке ниже — б). Линия перелома проходит через кости носа, внутреннюю поверхность глазницы. При этом в вертикальном направлении ломается носовая перегородка. Причина такой травмы – мощный удар в область носа при сомкнутых челюстях.
Лефор III, или нижний (на картинке ниже — в). При данном переломе вся челюсть (вместе со скуловыми отростками) отделяется от основания черепа. Считается наиболее неблагоприятным типом перелома. Сопровождается сотрясением, ушибом или сдавлением головного мозга.

Нередки ситуации, когда имеют место смешанные переломы (например, одновременно Лефор I и Лефор II).

Механизм повреждения

Перелом верхней челюсти происходит в результате сильного и грубого воздействия механического фактора (падение с высоты, удар по лицу, сдавление и т.д.). При этом происходит смещение костных отломков. Характер смещения зависит от нескольких факторов. Первый – это сила тяги латеральных (боковых) крыловидных мышц, которая обусловливает боковое смещение костей. Второй фактор – это сила тяжести костей, под действием которой кости смещаются вниз.

Во время сильного сжатия челюсти между двумя предметами смещение костей челюсти сопровождается смещением костей носа и скул, а также разрывами мягких тканей. Иногда челюсти при этом расходятся в разные стороны.

Нередко в результате перелома происходит повреждение придаточных пазух носа, в результате чего может возникнуть подкожная эмфизема. Это состояние, при котором пузырьки воздуха проникают в подкожную клетчатку.

Симптомы перелома верхней челюсти

Клиническая картина перелома верхней челюсти очень разнообразна и во многом зависит от типа перелома (признаки перелома Лефор I, II и III отличаются между собой).

Для перелома характерны следующие симптомы:

Резкая боль. Эпицентр болевых ощущений находится непосредственно в месте воздействия травматического фактора, и от него может распространяться на все отделы черепа. Усиление боли наступает даже при самой незначительной попытке открыть рот.
Изменение рельефа лица в области перелома. Выраженность данного симптома зависит от степени смещения костей.
Кровотечение. Данный признак сопровождает практически любой вид перелома челюсти. Опасность кровотечений заключается в том, что они могут быть не только наружными, но и внутренними. Вследствие этого не всегда удаётся адекватно оценить степень кровопотери.
Нарастающий отёк лица, нередко с формированием подкожных гематом. Для осложненных переломов, сопровождающихся травмой основания черепа, характерен симптом «очков» – гематома вокруг глазных яблок.
Неврологическая симптоматика (головокружение, шаткость походки, менингеальные знаки и т.д.).

Диагностика

Диагностика перелома верхней челюсти начинается с расспроса больного (если он, конечно, в сознании) и осмотра. Данные осмотра нередко позволяют установить характер перелома и наличие возможных осложнений.

Золотым стандартом диагностики любого перелома, в том числе и травмы верхней челюсти, являются лучевые методы диагностики. При неосложнённых травмах исследование начинают с обычной рентгенографии. Это простая, не затратная и безболезненная для больного методика, которая показывает не только наличие перелома, но и его характер, наличие смещений, количество отломков и т.д. Снимок обязательно выполняется в 2-х проекциях.

В случае серьёзных повреждений, особенно при черепно-мозговых травмах, необходимо прибегнуть к более информативным методам диагностики:

Спиральная компьютерная томография. Позволяет получить послойное изображение костей. Несомненным преимуществом метода является высокая точность и детализация всех элементов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Позволяет получить детальную информацию о повреждении мягких тканей.
Ортопантомография. С помощью данного метода можно получить панорамный снимок зубных рядов.

Первая помощь при переломе верхней челюсти

Исход лечения травм лица очень сильно зависит от своевременности и правильности оказания первой помощи. При этом важно помнить, что внешний вид пострадавшего и видимые повреждения далеко не всегда соответствуют истинной тяжести состояния. К примеру, в результате травмы может развиться обильное внутреннее кровотечение, которое будет незаметно окружающим.

Оказание первой помощи включает в себя несколько важных мероприятий:

Профилактика асфиксии (удушья). Чтобы избежать этого грозного осложнения, нужно придать пострадавшему специальное положение: усадить со слегка наклонённым туловищем и опущенной вниз головой. Если человек в бессознательном состоянии, нужно уложить его на спину и повернуть голову вбок.
Остановка кровотечения. Чтобы остановить кровотечение из мелких сосудов, достаточно наложить на повреждённый участок давящую повязку. Для лучшего эффекта повязку можно смочить перекисью водорода, так как данное вещество обладает гемостатическим (кровеостанавливающим) свойством. Если же источником кровотечения являются крупные сосуды (например, ветви сонной артерии), то нужно произвести их пальцевое прижатие. Ни в коем случае не проводите тугое бинтование! Это может стать причиной смещения костных отломков.
Профилактика инфицирования ран. В подавляющем большинстве случаев переломы верхней челюсти бывают открытыми, то есть раневая поверхность сообщается с окружающей средой. В результате возрастает риск инфицирования и развития гнойно-воспалительных осложнений. Чтобы избежать этого, нужно произвести туалет раны: осторожно очистить её от загрязнений и обработать любым антисептическим раствором. Если под рукой ничего нет, нужно хотя бы закрыть рану сухой чистой салфеткой.

Лечение перелома верхней челюсти

Лечение перелома верхней челюсти должно осуществляться челюстно-лицевым хирургом. В отдельных ситуациях эту функцию берут на себя травматологи, стоматологи и ЛОР-врачи.

Остеосинтез

Один из методов лечения перелома верхней челюсти – проведение остеосинтеза, в ходе которого костные отломки скрепляются между собой металлическими конструкциями. Показания к остеосинтезу следующие:

Наличие нескольких костных отломков;
Неопластический процесс в области перелома;
Переломы, локализованные за зубным рядом;
Реконструктивные вмешательства.

Существует несколько видов остеосинтеза:

Наружный. При этом перпендикулярно костной оси вводят металлические спицы, которые в дальнейшем крепятся на специальном аппарате. Таким образом, разгружается место перелома и частично восстанавливается функция верхней челюсти.
Накостный остеосинтез. Подразумевает наложение на область перелома металлической пластины, которую крепят к кости специальными винтами и шурупами. Данная методика исключает наложение гипса и способствует быстрому выздоровлению.
Чрескостный остеосинтез. При этом металлоконструкция вводится в кости под определенным углом так, что костные отломки прочно фиксируются друг с другом.

Закрытое сопоставление отломков

Бывают ситуации, когда репозицию (сопоставление) костных отломков можно произвести закрытым способом, то есть не прибегая к хирургическому вмешательству. Главное преимущество закрытой репозиции – безопасность и минимальный риск травматизации. Недостаток же заключается в длительной внешней фиксации челюсти.

Метод подразумевает наложение на верхнюю челюсть фиксирующей шины, которая крепится за зубы и, таким образом, стабилизирует костные отломки.

Костный шов

В ходе этой операции обнажаются мягкие ткани в области перелома, после чего в костных отломках делают несколько отверстий. В дальнейшем через них проводят проволоку (титановую или изготовленную из нержавеющей стали), которой сопоставляют и плотно фиксируют кости. Эта методика используется, если нет сильного смещения костей. Противопоказаниями для выполнения костного шва являются:

Остеомиелит;
Интенсивный воспалительный процесс;
Огнестрельное ранение;
Наличие множественных осколков.

Выбор метода лечения определяется врачом индивидуально, в зависимости от характера травмы, наличия сопутствующих заболеваний, а также от индивидуальных особенностей человека.

Питание при переломе челюсти

При переломе верхней челюсти человек может употреблять исключительно жидкую пищу, так как он не в состоянии жевать. Вследствие этого снижается количество питательных веществ, поступающих извне. Порой это замедляет процесс выздоровления.

При переломе верхней челюсти есть несколько способов кормления:

Физиологический. Он доступен, если пострадавший может приоткрывать рот. Питание осуществляется с использованием чашки, ложки или поильника с резиновой трубкой. Еду разогревают до 45-50 градусов и кормят больного несколько раз в сутки, до чувства полного насыщения.
Питание при помощи желудочного зонда. Данный способ кормления должен осуществляться медицинским персоналом, поскольку для постановки зонда необходимо обладать определённым навыком и знаниями. Еду вводят с помощью воронки или шприца не реже 4-х раз в день. При этом на завтрак должно приходиться не менее 30% от суточного объёма, на обед – 40%, на ужин – 20%, на второй ужин – 10%.
Если человек находится в бессознательном состоянии, то его кормление осуществляется парентеральным путём (минуя желудочно-кишечный тракт). С этой целью питательные смеси вводят внутривенно.

После выписки из стационара пациенты должны строго следовать рекомендациям лечащего врача относительно питания в домашних условиях. Прежде всего, еда должна быть жидкой консистенции и содержать большое количество питательных веществ и витаминов.

Для придания пище жидкой консистенции её следует разводить молоком, овощным либо мясным бульоном. Овощи, входящие в ежедневный рацион, обязательно должны быть протёртыми.

Можно использовать свеклу, капусту, помидоры, свежую зелень, морковь, картофель и др. Очень полезны кисломолочные продукты (молоко, простокваша, сметана, творог), так как они содержат много кальция, необходимого для заживления костей. В обязательном порядке надо употреблять растительные масла.

Сроки восстановления после перелома

В среднем, продолжительность временной нетрудоспособности (больничный лист для работающих граждан) при переломе верхней челюсти составляет около 65 дней. Данная цифра может варьироваться в широких пределах, так как она зависит от типа травмы.

Восстановление после перелома Лефор I занимает, в среднем, около 56 дней, после Лефор II – 65 дней, а после Лефор III – около 75 дней.

Если имеет место осложнённый перелом, то восстановление может длиться на протяжении 3-х месяцев и более.

Реабилитация после перелома верхней челюсти, осложнённого сотрясением головного мозга, длится около 70 дней. При сочетании перелома верхней и нижней челюсти восстановление длится около 75 суток; при сочетании с переломом глазницы – 120 дней.

На время восстановления влияет и способ лечения перелома. При хирургическом вмешательстве оно составляет, в среднем, 76 дней, а при ортопедическом лечении переломов верхней челюсти – 60 дней.

Восстановление после перелома и образ жизни

Чтобы ускорить заживление костей, нужно комплексно подходить к мероприятиям реабилитации и строго соблюдать все предписания врача. Большое внимание нужно уделить методам физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуре, а также регулярной гигиене ротовой полости.

Физиотерапия

Суть методов физиотерапии сводится к локальному воздействию физических факторов (тепло, вибрация, инфракрасное излучение, электрические импульсы и т.д.). При переломе верхней челюсти показаны следующие физиопроцедуры:

УВЧ. Это воздействие на ткани электромагнитного поля ультравысокой частоты. Процедура оказывает местное прогревающее действие, за счет чего усиливается кровоток и обмен веществ. Дополнительно снижается интенсивность болевых ощущений. Эффект проявляется после 10 сеансов.
Магнитотерапия. Снижает интенсивность воспаления в тканях и оказывает обезболивающее действие. Проводится 9-10 сеансов.
Электрофорез. С помощью электофореза возможна доставка минеральных веществ (в частности, кальция) вглубь тканей. Это способствует ускорению регенерации костной ткани. Рекомендуется проводить 10-15 сеансов.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура (ЛФК) играет важную роль в восстановлении функции верхней челюсти. Перед тем, как приступать к упражнениям, нужно обязательно проконсультироваться со специалистом. Он подберет индивидуальную программу занятий и проследит за правильностью выполнения тех или иных упражнений. Сроки, когда можно начинать ЛФК, у каждого пациента индивидуальные.

Уход за полостью рта при переломе

Гигиена ротовой полости занимает важное место во время реабилитации. Остатки пищи служат питательной средой для патогенной микрофлоры. Это может вызвать воспалительную реакцию с формированием гнойников. Дополнительным отягощающим фактором служат металлические конструкции (спицы, проволока), которые фиксируют кости и могут вызвать пролежни на дёснах.

Обработка ротовой полости производится медицинским персоналом (во время перевязок) и самим больным. Используются следующие растворы антисептиков: 3% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия, фурациллин, хлоргексидин и др.

Обработку нужно выполнять со шприца или резиновой груши. Использовать марлевые или ватные шарики не рекомендуется, так как их волокна будут оставаться на металлических конструкциях.

Важно, чтобы пациент полоскал рот не только после каждого приёма пищи, но и в промежутках между едой. Остатки пищи, застрявшие между зубов, следует осторожно удалять зубочисткой.

Кроме того, необходимо регулярно чистить зубы при помощи гигиенической пасты и зубной щётки. Отсутствие зловонного запаха изо рта свидетельствует о том, что обработка ротовой полости осуществляется правильно.

Осложнения и последствия

Осложнения, которые возникают в результате перелома верхней челюсти, можно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся:

Вас заинтересует... Последствия и выживаемость после перелома основания черепаНагноение послеоперационной раны.
Кровотечения и формирование гематом.
Вторичное смещение костных отломков.
Посттравматическое искривление носовой перегородки.
Воспалительные инфильтраты.
Тромбофлебит лицевых вен.
Травматические повреждения нервных волокон с последующим нарушением чувствительности.
Лимфаденит.
Стоматит. Развивается при отсутствии должного ухода за ротовой полостью.

Поздние осложнения:

Формирование ложных суставов.
Остеомиелит.
Посттравматическое воспаление придаточных пазух носа (например, гайморит).
Замедленное сращение костей.
Деформация костей.
Формирование контрактур (стойких сокращений) мимической мускулатуры, в результате чего страдает жевательная функция челюсти.
Похудание.

Для предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений важно своевременное назначение антибактериальных препаратов с широким спектром действия: цефалоспорины, пенициллины, фторхинолоны, макролиды и т.д. Выбор конкретного антибиотика и длительность его приёма определяется лечащим врачом

Перелом верхней челюсти у детей

У детей перелом верхней челюсти может возникнуть в результате падения с высоты (например, с дерева), во время драки, катания на качелях и т.д.

Почти треть переломов верхней челюсти в детском возрасте сопровождается сотрясением головного мозга. Опасность данного состояния в том, что вначале оно может протекать без каких-либо видимых признаков. Поэтому при подозрении на травму нужно незамедлительно показать малыша специалисту.

Одной из особенностей детских переломов является снижение прочности челюсти за счет зачатков еще не прорезавшихся зубов. Из-за этого в будущем возможен аномальный рост постоянных зубов. Именно поэтому за такими детьми устанавливается диспансерное наблюдение до момента формирования постоянного прикуса.

Лечение переломов верхней челюсти у детей, как правило, консервативное. Применение остеосинтеза оправдано лишь при наличии многооскольчатых переломов, что на практике встречается не так часто. Для фиксации костей с успехом применяются арочные дуги и околочелюстные шины.

Что касается сроков заживления, то в детском возрасте на реабилитацию уходит, в среднем, от 30 до 45 дней. На рентгене срастание костей можно проследить уже на 20-е сутки.

Про перелом нижней челюсти можно прочитать здесь.

Виктор Системов - эксперт сайта 1Travmpunkt

1travmpunkt.com

Перелом верхней челюсти: классификация по Лефор, лечение

Челюстные травмы в повседневной жизни встречаются нередко. Однако перелом верхней челюсти возникает значительно реже нежели перелом нижней челюсти. Наиболее распространенными источниками такого травматизма являются конфликтные ситуации с применением физического насилия и дорожно-транспортные происшествия. Нередки также травмы, полученные на производстве или во время спортивных тренировок и соревнований. Челюстно-лицевое травмирование, сопровождающееся разломом кости, весьма распространено и в боевых условиях.

Перелом верхней челюсти по МКБ-10 относится к классу S02.4, который называется Перелом скуловой кости и верхней челюсти

Перелом верхней челюсти (внешний вид)

При воздействии травмирующих факторов на челюстно-лицевую зону наиболее часто страдает нижняя челюсть, поскольку раскол верхнечелюстной костной ткани требует более сильного механического воздействия. Так, например, верхняя челюсть может сломаться при использовании в драке кастета, камня, молотка либо другого подобного орудия. Причиной разлома верхнечелюстной кости может также быть и падение лицом на бетон или камень и, либо удар летящего тяжелого тела.

Спецификой верхнечелюстного перелома является то, что он всегда имеет характер выламывания костного участка, так как верхнечелюстная кость жестко соединена с прилегающими черепными костями, и отделить ее от них без разрушения ткани кости невозможно.

Верхнечелюстные переломы являются опасными травмами, ведущими к утрате челюстью ее опорной функции. Возникает риск развития серьезных осложнений в виде травматических воспалений в зоне перелома и дополнительного травмирования мягких тканей острыми краями кости в области разлома. Кроме того, при верхнечелюстном костных разломе возможно даже повреждение мозга – в частности, если ему сопутствует перелом основания черепа. В таких случаях при отсутствии срочных мер может произойти летальный исход.

Удар в челюсть самая частая причина ее перелома

При сильном механическом воздействии на верхнюю челюсть, как правило, лицевая область черепа разламывается на части. Линии разлома при этом проходят по стыкам костей, участкам, на которых кость наиболее тонка, и местам где имеются различные функциональные отверстия, через которые проходят кровеносные сосуды и нервные волокна. Эти естественные отверстия ослабляют механическую прочность костной ткани, потому разлом по ним наиболее вероятен.

Раскол верхнечелюстной кости способен вызвать серьезные негативные последствия. Потому необходимо своевременно диагностировать разлом кости, и в случае его обнаружения, принять неотложные лечебные меры. Итак, какие бывают верхнечелюстные переломы, как их выявить, и какие меры нужно принимать для их лечения?

Классификация переломов верхней челюсти

Верхнечелюстные разломы кости могут быть классифицированы в соответствии с общим подходом к разделению переломов на формы. В этом контексте различают следующие формы такого рода травм:

Открытый перелом верхнечелюстной кости.
Закрытый перелом верхней челюсти.
Перелом челюсти со смещением.
Перелом кости верхней челюсти без смещения.

Классификация переломов верхней челюсти по Лефор

В основе специфической классификации верхнечелюстных переломов лежит подход, заложенный французским врачом Рене Ле Фором, именем которого и названы основные виды переломов верхней челюсти, различающиеся характерной спецификой раскола костной ткани лица. В соответствии с данным подходом выделяют следующие травмы верхнечелюстной кости и прилегающей к ней части лица:

перелом Ле Фор 1
перелом Ле Фор 2
перелом Ле Фор 3

Каждый из этих переломов у конкретного пострадавшего может иметь свою индивидуальную специфику. Так, в частности, костные отломки могут быть смещены в вертикальном либо горизонтальном направлении, причем у разных отломков направления сдвига совпадают не во всех случаях. Тяжесть состояния пациента определяется положением черты разлома кости по высоте, равно как и весом и объемом отломанных участков челюстно-лицевой костной ткани.

Что представляет собой перелом Ле Фор 1

Данное травмирование представляет собой верхний тип перелома челюсти. Это наиболее тяжелая верхнечелюстная травма, при которой происходит перелом скуловой кости и верхней челюсти с полным их разъединением с остальными черепными костями. Контур раскола лица идет сверху по естественным глазничным зазорам, и сбоку по височным костям. Серединный разлом попадает на кость, отделяющую носовую полость от черепной, и внутриносовую перегородку. На фоне данного вида челюстных переломов всегда имеет место перелом основания черепа.

Верхний Ле Фор может произойти, например, от ударов, нанесенных в глазничную зону.

Перелом верхней челюсти по Ле Фор 1, он же верхний тип перелома (суббазальный тип)

Что собой представляет перелом Ле Фор 2

Перелом верхней челюсти Ле Фор 2 (суборбитальный тип)

При этой травме линия разлома проходит почти по границам верхнечелюстного костного масива, немного сдвигаясь, однако, от естественного шва к боковым сторонам лица либо к его средней линии. Такой перелом также называется суборбитальным, и ему сопутствует повреждение нервов, проходящих под глазницами. В редких случаях Ле Фор 2 осложнен ушибом мозга, либо тяжелой формой его сотрясения, либо переломом черепного основания.

Что такое перелом типа Ле фор 3

При такой травме происходит отламывание альвеолярного отростка и разрушение носовой перегородки. Линия раскола проходит по носовому дну и верхнечелюстным пазухам. Разлом такого типа сопровождается повреждением верхнечелюстного нервного узла. Следствием этого является нарушение нервной чувствительности в тех областях лица, за передачу импульсов от которых ответственно данное сплетение.

Перелом верхней челюсти по Лефор 3, он же нижний тип перелома

Все виды переломов верхней челюсти являются очень опасными травмами, потому столь необходимо своевременно их диагностировать и оказать первую помощь. Поэтому очень важно знать симптоматическую картину при нарушении целостности костей верхнечелюстной области лица.

Симптомы перелома верхней челюсти

Симптоматическая картина при повреждениях верхнечелюстной кости, сопровождающихся ее разломом, включает в себя общие признаки перелома верхней челюсти, наблюдающиеся при любой форме данной травмы, и симптомы, характерные для конкретного вида челюстных переломов.

Первым признаком разлома кости верхней челюсти являются болезненные ощущения в соответствующей области лица, усиливающихся при попытках смыкания челюстей. Кроме того, общая симптоматика в случае раскола верхнечелюстной кости выражается в таких признаках, как:

Носовые и ротовые кровотечения.
Затрудненность носового дыхания.
Рвотные позывы – отломки кости, находящиеся в зоне возбуждения рвотного рефлекса, воспринимаются нервными окончаниями, как чужеродный объект.
Нарушения зрения и других органов чувств на почве травмирования глазниц и разлома основания черепа, приводящего к повреждению головного мозга.

Кроме этих общих признаков существуют еще и специфические симптомы, характерные для каждой отдельной формы верхнечелюстного перелома.

Признаки перелома верхней челюсти первого типа по Ле Фору

Этот вид повреждения характеризуется наибольшим размером отломка костной ткани и наибольшей длиной линии раскола. Характерным признаком этого верхнечелюстного перелома является истечение спинномозговой жидкости из носа и ушей. При осмотре через ротовую полоть выявляется также истечение этой жидкости в глотку. Причиной этому является перелом основания черепа.

Когда сломана верхняя челюсть по первому типу в классификации Ле Фора, имеют место следующие характерные внешние проявления:

обширное опухание всей центральной зоны лица и области висков;
кровоизлияния в области глаз, создающие зрительное впечатление, будто пациент надел темные очки;
зависимость формы лица, положения глаз в орбитах и взаиморасположения зубов верхнего и нижнего ряда от положения тела пострадавшего ввиду подвижности костных отломков (когда пациент лежит, его лицо становится более плоским и глаза углубляются в орбитах, а когда стоит либо сидит, лицо становится более длинным, глазные щели расширяются, глаза смещаются книзу);
двоение в глазах, усиливающееся в стоячем и сидячем положении, и уменьшающееся в лежачей позе либо при плотном смыкании челюстей;
смещение глазных яблок вверх при плотном закрывании рта;
отсутствие соприкосновения между верхними и нижними зубами при смыкании челюстей;
провисание мягкого неба, при этом язычок соприкасается с корнем языка;
резкая боль при открывании рта.

Сломанная верхняя челюсть — внешний вид

При верхнечелюстном переломе имеют место также симптомы неврологического характера, а именно:

расстройства зрительных ощущений на почве травмирования нервов, такие как ослабление зрения, выпадение его полей;
неспособность пострадавшего полностью открыть глаза;
косоглазие сходящегося или расходящегося типа;
нарушение чувствительности в глазной области.

При переломе челюсти 1 типа пациенту трудно глотать, он постоянно поперхивается. Причиной этому провисание мягкого неба. Опускание язычка к корню языка приводит к ощущению инородного тела в горле и провоцирует рвотный рефлекс.

Симптом очков

Симптом очков наблюдается при переломе основания черепа или верхней челюсти. Визуально при данном симптоме можно заметить следующие изменения на лице и в общем состоянии:

красная конъюнктива
крупное кровоизлияние в кожу (экхимоз) в области височной кости травмированной стороны. Диаметр экхимоза не менее 3-5 миллиметров, неправильная форма.
ликворея из носа и ушей
нарушение носового дыхание
нарушение слуха
произвольные колебания очных яблок (тремор глаз — нистагм)
потеря создания

Симптом очков

Симптом может развиваться уже через несколько минут после перелома, либо через 12 и более часов. При обнаружении данного симптома необходимо в срочном порядке оказать неотложную медицинскую помощь.

Симптомы перелома верхней челюсти типа Ле Фор 2

При таком разломе верхнечелюстной кости имеет место следующая симптоматика:

носовые и ротовые кровотечения;
раздвоение в глазах;
затрудненное глотание;
затрудненное носовое и ротовое дыхание;
чувство чужеродного объекта в горле и рвотные позывы из-за провисания мягкого неба;
болезненность при сжатии челюстей.

Специфическая симптоматическая картина при этом типе переломов включает в себя следующие проявления:

ухудшение обоняния или даже полное его исчезновение вследствие повреждения соответствующих нервов;
слезотечение, иногда с примесью крови – по причине деформации и повреждения слезного канала;
нарушение чувствительности кожи лица в области верхней губы и носа, а также под глазами, проявляющееся в виде онемения;
ощущение одеревенения в области зубов верхнего ряда и десен;
обширный отек лица со скоплением воздуха в тканях;
кровоизлияния в области глазниц и скул;
выбухание коньюктив даже тогда, когда веки сомкнуты по причине гематом и отеков в глазной области;
выступание глаз из глазниц свыше нормы;
усиление болезненных ощущений при открывании;
кровоизлияния в ткани ротовой полости;
выбухание глоточных стенок из-за кровоизлияний в соответствующую область;
наличие в области нижнего края глазницы уступа, обнаруживаемого при прощупывании.

Как и при переломе первого типа, в случае перелома 2 типа наблюдается удлинение лица в вертикальном положении и уплощение в горизонтальном. Так же, как и в первом варианте перелома, во втором имеет место неполное смыкание зубов при закрывании рта – контактируют между собой только жевательные зубы. В некоторых случаях у пациента отмечается истечение спинномозговой жидкости – если разлом верхней челюсти сопровождается переломом основания черепа.

Признаки перелома верхней челюсти 3 типа

При таком варианте травмирования происходит перелом пазухи верхней челюсти, отламывание альвеолярного отростка, а также раскол перегородки в носу. Это проявляется следующей симптоматикой:

болезненные ощущения в челюсти, увеличивающиеся при плотном закрывании рта и попытках жевания;
невозможность использования фронтальных зубов для откусывания пищи;
потеря чувствительности зубов, десен и неба;
нарушение прикуса;
затруднение дыхания как через нос, так и через рот;
рвотные позывы из-за ощущения чужеродного предмета в горле;
отек нижней зоны лица, вызывающий сглаженность носогубных складок;
гематомы и энфиземы в околоротовых тканях;
увеличение длины нижней трети лица у пострадавшего, когда он стоит либо сидит;
сдвиг зоны носовой перегородки вверх при соприкосновении зубных рядов;
истечения крови в слизистую полости рта.

Такие признаки перелома, как наличие уступа, прощупывающегося на участке костного раскола, и искажение прикуса, в случае челюстного разлома 3 типа обнаруживаются не всегда, а только при наличии смещения.

Лечение переломов верхней челюсти

Первыми действия при верхнечелюстном переломе являются меры первой помощи, оказываемой непосредственно там, где произошел несчастный случай. Телу пострадавшего необходимо придать такое положение, в котором болезненные ощущения минимальны. Для предотвращения болевого шока пострадавшему следует сделать укол обезболивающего средства. Чтобы предотвратить удушье, пострадавшего следует положить лицом вниз либо на бок, а голову повернуть в направлении зоны повреждения.

Компьютерная томография: множественные травмы, диагностика переломов верхней челюсти

Доврачебная помощь пострадавшему состоит также в устранении кровотечений, антисептической обработке открытых ран и подготовке его к транспортированию в больницу, включающей в себя фиксирование костных отломков посредством бинтовых повязок.

Следующим шагом лечебных мероприятий является установление диагноза. При переломах 1 типа в диагностировании участвуют хирург и невропатолог, который выявляет неврологические реакции, присущие данному виду переломов.

Окончательный диагноз ставится на основании рентгенограммы, позволяющей точно определить линию раскола и величину отломков кости.

Как лечат перелом челюсти

Лечение переломов верхней челюсти: остеосинтез металлическими пластинами

Лечение верхнечелюстных переломов производится хирургическим путем. В максимально тяжелых случаях требуется сложная операция по соединению и фиксации костных отломков посредством швов из проволоки, а также специальных крепежей из титана. При лечении верхнечелюстного перелома важно предотвратить такие нежелательные последствия, как:

неврологические и психические патологии;
нарушения кровообращения и дыхания;
плохое срастание массивов костной ткани;
инфицирование кости и прилегающих тканей, приводящее к воспалениям;
развитие гайморита и иных заболеваний, ведущих к формированию хронического очага инфекции в организме.

При правильно поставленном диагнозе и вовремя начатом лечении верхнечелюстные переломы имеют благоприятный прогноз. Запоздание в принятии лечебных мер может стать причиной различных осложнений, в частности, неправильного сращения отломков, требующего их разлома и последующего повторного соединения.

zubodont.ru

12.2.4. Переломы верхней челюсти

Верхняя челюсть включает в себя верхнечелюстную пазуху, принимает участие в образовании глазниц и полости носа. Она соединена с другими костями лицевого скелета и основания черепа: скуловой, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной, небной. В силу особенностей своего строения, наличия четырех контрфорсов верхняя челюсть достаточно прочна и хорошо противостоит механическим воздействиям. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые — промежуточным линиям.

Участки пониженной прочности располагаются вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа.

При чрезмерном механическом воздействии она может ломаться по определенным линиям, проходящим по узким и тонким участкам кости, залегающим между полостями носа, глазницы, верхнечелюстной пазухи.

Этим можно объяснить, почему чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с «выламыванием» ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно это и обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.

Французский исследователь Ье Рог1 (1901) в эксперименте выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти, известные в литературе под именем автора.

295

Рис. 12.11. Перелом верхней челюсти по нижнему типу (Ле Фор III).

а — схема; б — в сочетании с переломом в сагиттальной плоскости.

Согласно классификации по Ье Рог1, переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Однако клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что это не всегда соответствует действительности. Причиной перелома верхней челюсти является тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, удар ногой по лицу и др.

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как проходят в области носа, его придаточных пазух. Слизистая оболочка этих анатомических образований тонкая и легко разрывается даже при незначительном смещении отломков. При переломе верхней челюсти чаще встречается механизм сдвига, когда участок ее под воздействием удара смещается кзади по отношению к верхнему отделу челюсти, а в случае отлома всей челюсти — по от-

296

ношению к другим лицевым костям или основанию черепа.

Отломки верхней челюсти смещаются кзади продолжающимся действием приложенной силы; вниз — вследствие собственной тяжести отломка и тяги медиальной крыловидной мышцы и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типу). Задний участок смещается вниз более значительно, чем передний, за счет тяги медиальных крыловидных мышц.

Нижний тип перелома (Ле Фор III). Линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом твердого неба. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идет кзади выше дна верхнечелюстной пазухи, проходит через бугор верхней челюсти и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда сзади линия перелома заканчивается в области лунок второго или третьего большого коренного зуба (рис. 12.11, а). При этом типе перелома отламывается дно носа, дно верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки носа. Он может быть односторонним. Тогда обязательно ломается небный отросток верхней челюсти в сагиттальной плоскости, т.е. верхняя челюсть разъединяется на две половины. При этом линия перелома располагается параллельно срединному шву и никогда не проходит по нему. В этой ситуации можно обнаружить кровоизлияние на твердом небе вдоль средней линии и костную ступеньку. Чаще видна рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками сбоку от средней линии, ведущая в нос. Иногда эта рана достаточно широкая, через которую видна полость носа (рис. 12.11,6).

При переломе верхней челюсти по нижнему типу больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или пережевывании пищи, на невозможность откусить пищу передними зубами, на онемение зубов и слизистой оболочки десны, нередко — слизистой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канаде), на неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в глотке, тошноту, затрудненное носовое дыхание.

При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей верхней губы, щек, сглаженности носогубных складок. Припухлость обусловлена посттравматическим отеком и кровоизлиянием в ткани. Могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны на коже лица, подкожная эмфизема. В случае выраженного смещения отломка челюсти вниз удлиняется нижняя треть лица. Иногда кожная часть перегородки носа из горизонтального положения перемещается в косое вследствие смещения книзу передней носовой ости вместе с отломанной че-

люстью. Однако установить это клинически достаточно сложно из-за выраженного отека тканей верхней губы и прилежащих областей. При смыкании зубов у основания перегородки носа образуется едва заметная кожная складка, а кожная часть ее перемещается кверху.

При осмотре полости рта может определяться кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в пределах всех зубов, распространяющееся на слизистую оболочку верхней губы и щек. Возможно кровоизлияние в верхнем отделе кры-ловидно-нижнечелюстных складок, а при одно-сторОйнем переломе — и по средней линии твердого неба. В этом случае могут быть разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка в переднем отделе его. Язычок мягкого неба иногда касается задней стенки глотки или корня языка, поэтому мягкое небо кажется удлиненным. Последнее наблюдается при значительном смещении отломка челюсти кзади и книзу. Этим объясняются жалоба больного в первые дни на ощущение инородного тела в глотке и позывы на рвоту. Аналогичные субъективные ощущения могут быть и вследствие парестезии слизистой оболочки твердого и мягкого неба, наступающей при разрыве нервных стволов, проходящих в крылонебном канале.

При пальпации верхней челюсти со стороны преддверия рта несколько выше переходной складки определяются костные выступы (ступеньки), неровности или западен ия.

Эти признаки более четко выявляются в области скулоальвеолярного гребня, который имеет выпуклый профиль, что позволяет достоверно убедиться в нарушении его целости.

Симптом нагрузки проверяют, надавливая указательным пальцем на крыловидный отросток клиновидной кости или его крючок (несколько кнутри от верхнего отдела крыловидно-нижнечелюстной складки).

При наличии перелома верхней челюсти возникает боль в месте прохождения его щели. Иногда при этом передний отдел отломка опускается вниз. Симптом нагрузки будет также положительным и при отсутствии признаков смещения и подвижности отломка, что придает ему большое диагностическое значение. Иногда крыловидные отростки не повреждаются, и этот диагностический прием может дать неверную информацию. Следует дополнительно надавить на область третьего большого коренного зуба. Однако появление болевого ощущения в этом случае возможно не только при переломе верхней челюсти, но и при переломе бокового отдела альвеолярного отростка ее.

Для определения подвижности отломка следует правой рукой осторожно произвести движения

(вперед — назад) верхней челюсти, захватив ее пальцами правой руки за альвеолярный отросток во фронтальном отделе. В это время указательным пальцем левой руки, расположенным в области верхней переходной складки, можно уловить подвижность отломка. Перемещая палец от грушевидного отверстия к бугру челюсти, представляется возможным клинически определить линию перелома. Смещение отломка сопровождается подвижностью кожной части перегородки носа. В области десны всех зубов определяется снижение или полное отсутствие болевой чувствительности, что можно проверить с помощью тонкой стерильной инъекционной иглы. При перкуссии зубов перкуторный звук будет низким (тупым). Прикус нарушен. Чаще он бывает открытым, когда преимущественно контактируют последние большие коренные зубы (вследствие смещения в основном заднего отдела сломанной челюсти вниз). Прикус может быть прямым, прогениче-ским, если до травмы был ортогнатическим, а смещение отломка было незначительным и только кзади. Когда смещения отломка не происходит, прикус не изменяется.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу необходимо дифференцировать от перелома альвеолярного отростка. Симптом нагрузки, метод определения которого приведен ранее, при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Надавливание же на большие коренные зубы будет сопровождаться болевыми ощущениями в области альвеолярного отростка.

Рентгенодиагностика малоинформативна из-за наслоения изображения костей лицевого и мозгового скелета. На рентгенограмме костей лицевого скелета в аксиальной проекции можно обнаружить нарушение целости стенок грушевидного отверстия и в области скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также снижение прозрачности верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.

Средний тип перелома (Ле Фор II). Линия перелома начинается от места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости, которая принимает участие в образовании основания черепа в области передней ямки его. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решетчатой костью и образуют крышу ячеек ее^ Далее линия перелома проходит по медиальной стенке глазницы, образованной слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости, вниз до нижней глазничной щели. Затем по нижней стенке глазницы, которая образована глазничной поверхностью верхней че-

297

Рис. 12.12. Перелом верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор II; схема).

люсти и скуловой кости, глазничным отростком небной кости, линия перелома идет кпереди до подглазничного края, пересекает его по скулоче-люстному шву или вблизи от него. Линия перелома может пройти через подглазничное отверстие. По передней стенке верхней челюсти вдоль скуло-челюстного шва она переходит кзади на бугор верхней челюсти и крыловидный отросток клиновидной кости (рис. 12.12). При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа. При этом типе перелома вся верхняя челюсть с костями носа отламывается от лицевых костей. В выломанный костный конгломерат могут входить и кости, принимающие участие в образовании основания черепа (лобная, решетчатая, тело клиновидной). Кроме того, ломается слезная, глазничная поверхность скуловой и небной костей. Поэтому и в данном случае можно говорить не только о переломе верхней челюсти, но и о переломе других рядом с ней расположенных костей. В литературе этот тип перелома известен как «челюстно-лице-вое разъединение» и «суборбитальный перелом». Помимо приведенного варианта расположения линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом в сагиттальной плоскости, т.е. щель перелома проходит через твердое небо. При переломе по Ле Фор 11 всегда существует вероятность перелома основания черепа и сопутствующих повреждений головного мозга, что во многом зависит от направления линии перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа. Ниже рассмотрим клинические признаки перелома по Ье Рог1 II без сопутствующих повреждений.

Жалобы во многом аналогичны таковым при переломе по нижнему типу. Дополнительно больные могут указывать на онемение кожи подглаз-

ничной области, верхней губы, крыла носа, кожной кости перегородки носа, иногда — двоение в глазах. При повреждении носослезного канала иногда возможно слезотечение. Чувствительность больших коренных зубов и десны в области этих зубов сохранена. Также не изменяется болевая чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба. Может отмечаться снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей (Шй оИас1опа), которые проходят через отверстия решетчатой пластинки.

Конфигурация лица изменена из-за посттравматического отека и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной области и корня носа. Кровоподтек локализуется в области нижнего века, медиального угла глаза (с распространением на кожу корня носа) и медиального отдела верхнего века. Цвет кожи верхненаружного квадранта орбитальной области чаще не изменен, если нет кровоподтека вследствие ушиба мягких тканей этой зоны. Нередко имеется кровоизлияние под-конъюнктиву „одного или обоих глаз. Конъюнктива иногда выступает между сомкнутыми веками при выраженном пропитывании ее кровью. Может быть подкожная эмфизема тканей лица.

При горизонтальном положении больного лицо уплощается за счет смещения отломка кзади, при вертикальном — удлиняется вследствие смещения челюсти вниз.

Нередко нарушена болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа. При пальпации подглазничного края часто определяется костный выступ (ступенька). Пропальпировать костный выступ в области носо-лобного шва сложно из-за значительного отека мягких тканей в этой области.

Однако здесь иногда можно определить крепитацию тканей. Если поместить указательный палец левой руки на подглазничный край, большой — на область корня носа, а правой рукой аккуратно произвести движения верхней челюсти в переднезаднем направлении, можно определить синхронное (одновременное) смещение костного фрагмента в том и другом месте. При смещении предполагаемого отломка вверх — вниз можно видеть, как над корнем носа кожа собирается в складку или изменяется цвет кожи вследствие неодинаковой степени ее натяжения при смещении отломка. Возможно кровотечение из носа, рта, носоглотки, а при повреждении носослезного канала и попадании в него крови — из слезных точек.

При осмотре полости рта отмечается кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в области больших и частично малых коренных зубов, распространяющееся на слизистую оболочку щек. При пальпации определяется костный вы-

ступ в области скулоальвеолярного гребня и кзади от него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена в пределах резцов, клыков и малых коренных зубов с обеих сторон. В области больших коренных зубов она не нарушена. Иногда выбухает боковая стенка глотки, что может свидетельствовать о наличии гематомы в окологлоточном пространстве. Симптом нагрузки положительный по ходу линии перелома. При его определении можно отметить одновременное смещение костного фрагмента в области нижнего края глазницы, корня носа, скулоальвеолярного гребня (пальпаторно), появляется также складка кожи в области корня носа. Остальные объективные признаки аналогичны таковым при переломе по нижнему типу.

На рентгенограмме лицевых костей, произведенной в аксиальной проекции, имеются нарушение непрерывности кости в области переносья, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух. На боковых рентгенограммах также бывает видна линия перелома, косо идущая от решетчатой кости к телу клиновидной кости. При обнаружении «костной ступеньки» в области турецкого седла можно с уверенностью говорить о переломе основания черепа в средней черепной ямке.

Верхний тип перелома (Ле Фор I). Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа, затем — по внутренней стенке глазницы к месту соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей. Таким образом, в этой анатомической области линия перелома проходит так же, как и при переломе по Ле Фор II. Далее линия перелома распространяется на наружную стенку глазницы, которая образована глазничными поверхностями большого крыла клиновидной и скуловой кости. Проходит по ней вверх и кпереди до верхненаружного угла ее. Здесь линия перелома располагается по лобноску-ловому шву или вблизи от него, затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела крыловидного отростка ее. Ломается также скуловая дуга и перегородка носа. При этом типе перелома отделяются верхняя челюсть и другие лицевые кости от костей мозгового черепа (рис. 12.13, а).

Следует помнить, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость, тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимает участие в образовании средней черепной ямки. Становится очевидным, что перелом верхней челюсти по Ле Фор I практически неизбежно сопровождается переломом основания черепа.

Рис. 12.13. Перелом верхней челюсти по верхнему типу слева (Ле Фор I) и среднему типу (Ле Фор II) справа.

а — рхема; б — рентгенограмма в прямой проекции видна линия перелома, проходящая в области верхненаружного угла глазницы и через скуловую дугу слева (перелом по верхнему типу), через нижний край глазницы и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи справа (перелом по среднему типу).

Существующие в литературе термины «череп-но-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть, как перелом костей средней зоны лица. Таким образом, перелом по Ле Фор I является наиболее тяжелым. В его клиническом проявлении превалируют признаки перелома основания черепа и травматического повреждения головного мозга различной степени тяжести: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, головная боль, шум в ушах, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, психические нарушения, ликворея из носа или уха и др. Следует, однако, знать признаки, характерные для данного типа перелома, когда они не замаскированы симпто-

299

мами повреждения головного мозга, перелома основания черепа или образования интракрани-альной гематомы.

При сохранении сознания больной жалуется на кровотечение, на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не всегда связано с травмой головного мозга, а вызывается раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом. При осмотре отмечается выраженный отек околочелюстных мягких тканей, вследствие чего лицо больного приобретает лунообразную форму. Отек преимущественно выражен в области век, корня носа, подглазничной и в височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Имеется «симптом очков», характеризующийся кровоизлиянием в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву. Иногда отек конъюктивы (хемоз) значителен. Может быть экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретро-бульбарную клетчатку.

При горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. После перемещения больного в вертикальное положение лицо удлиняется.

Субъективно это сопровождается усилением диплопии, а объективно — смещением глазных яблок вниз и расширением глазной щели. Больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается, а двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением прикуса, уменьшением диплопии. Пальпа-торно можно определить костный выступ или «провал тканей» между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скуло-лобного шва (верхненаружного угла глазницы). Ощущается костная ступенька в области скуловой дуги. Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой. Иногда снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели в случае повреждения 1 ветви (п.орпШа1гшси8) тройничного нерва. Открывание рта ограничено. Определяется открытый прикус. Однако возможны и другие варианты взаимоотношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломив-

300

шегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от исходного прикуса больного (ортогнатический, прямой, прогенический и др.). При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Открывание рта может сопровождаться болезненностью в области верхней челюсти из-за ее опускания вниз. Кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не изменена. Мягкое небо смещено кзади и вниз, и его язычок касается корня языка и задней стенки глотки.

При надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости отмечается болезненность по ходу тфедполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). Несильное и длительное (около минуты) надавливание на твердое небо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При максимально осторожном смещении костного фрагмента в передне-заднем направлении удается определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лоб-но-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома.

Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, т.е. разъединение верхней челюсти на две половины.

Линия перелома никогда не проходит по срединному шву, а располагается параллельно ему.

При перкуссии зубов верхней челюсти слышен тупой звук.

На рентгенограмме лицевых костей можно установить нарушение целостности костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также снижения прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух (рис. 12.13, б). На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости. У некоторых больных отмечается пневмоцефалия — скопление воздуха в передней черепной ямке.

В клинической практике нередко наблюдается сочетание типов переломов: на одной стороне челюсти по нижнему типу, на другой — по среднему или комбинация среднего и верхнего типов переломов.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается глазное яблоко, зрительный нерв, который проходит в зрительном канале, расположенному между телом и малыми крыльями клиновидной кости. Проявляется это снижением остроты зрения, иногда выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (П^^-блоковый (IV), отводящий нерв (VI), глазной (ветвь трои-

и от ис-ий, пря-мальном сними и вследст-рывание

эЮ В Об-

ия вниз, еддверия ть ее не [ вниз, и и стенки

эвидного я болез-перелома ильное и на твер-средней лорщива-,но осто-в перед-ить син-4 и лоб-скуловой зижности дательст-

ерелом в ше верх-

г по сре-10 ему. 1 слышен

\ можно юй ткани большого ового со-сти верх-12.13,6). признаки 1екоторых :копление

блюдается оне челю-цнему или реломов. верхнему ное ябло-г в зрителем и ма-оявляется шпадени-\ волокон (азничную -блоковый ?твь трой-

ничного нерва). В связи с этим нередко выявляются клинические признаки повреждения этих нервов. Перелом основания черепа с разрывом мозговых оболочек, возникающий при переломе верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II, сопровождается ликвореей из носа, ушей или по своду носоглотки. Это чревато опасностью развития менингита, энцефалита, абсцесса мозга. Перелом каменистой части височной кости сопровождается снижением или потерей слуха. Наряду с сотрясением, ушибом, сдавлением головного мозга могут быть интракраниальные кровоизлияния.

Приведенные в разделе клинические признаки различных типов переломов верхней челюсти определяются не всегда достаточно четко и в полном объеме. Интерпретация их иногда затруднительна. В силу этого диагностика перелома верхней челюсти достаточно сложна и требует определенного клинического опыта, умения тщательно анализировать жалобы больного и подмечать малозначащие на первый взгляд объективные признаки.

Все больные с переломом верхней челюсти должны быть осмотрены невропатологом. Лечение их нередко проводят совместно с нейрохирургом, анестезиологом, реаниматологом, окулистом, отоларингологом, иногда психиатром. При переломе основания черепа ликвор в небольших количествах может поступать в нос, стекать по задней стенке глотки. В этом случае больной незаметно проглатывает его вместе со слюной (скрытая лик-ворея). Хирург-стоматолог должен знать ее признаки, позволяющие в сочетании с другими симптомами заподозрить перелом основания черепа:

усиление истечения жидкости из носа при на клоне головы вперед, при натуживании или сдавливании крупных вен шеи пальцами;
симптом носового платка: чистый носовой пла ток, смоченный ликвором, при высыхании оста ется мягким, смоченный носовым отделяе мым — жестким («накрахмаленным»);
симптом медицинской салфетки: при наличии примеси крови на чистую медицинскую салфет ку наносят небольшое количество отделяемого из носа. Если в крови есть ликвор, то на салфет ке образуется красное пятно от крови со свет лым ореолом по периферии (от ликвора);
спинномозговая пункция, которая является не только достоверным диагностическим приемом (кровь в ликворе), но и лечебным мероприяти ем. Выполнение спинномозговой пункции, как и эндолюмбальное введение 1 % раствора ура- нина (краситель) или радиоактивного фосфора, с целью выявления скрытой ликвореи входит в компетенцию нейрохирурга или невропатолога.

У больных с ликвореей иногда выявляется травматическая пневмоэнцефалия — скопление возду-

ха в полости черепа, ликворсодержащих пространствах. Она является достоверным признаком проникающего повреждения черепа, хотя наблюдается редко при переломе основной, лобной пазух, решетчатого лабиринта.

Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением представлена в табл. 12.1.

studfiles.net

Какие признаки имеет перелом верхней челюсти?

Многие люди интересуются, какие признаки имеет перелом верхней челюсти. Согласно статистике, от 2 до 5% пациентов, которые обращаются в травматологию с болями в верхней челюсти, получили повреждение кости. Чаще всего происходит не смещение, а перелом.

Каковы признаки травмы?

Опухшие области на лице

Признаки перелома верхней челюсти распознать легко, стоит присмотреться к пострадавшему. К основным проявлениям повреждения целостности кости относятся:

Отек мягких тканей около рта.
Кожа лица покрыта ссадинами.
Высота лица увеличивается, и визуально кажется, что лицо становится длиннее.
Горизонтальные черты лица становятся более плоскими.
Костные выступы в зоне травмы.
Количество крови будет соответствовать тому, насколько повреждена кость.
Нарушается прикус.
Мягкое небо будет смещено вниз.

Классификация переломов верхней челюсти

Конъюнктивы

Если подозревается перелом верхней челюсти, классификация повреждения поможет выбрать тактику лечения. Травма может быть первой, второй или третьей группы, все зависит от симптомов и вида повреждения. Классификация переломов на группы была введена в начале ХХ века французским врачом Рене Ле Фором. К характерным признакам первой группы Ле Фор 1, которая отличается верхним переломом верхней челюсти, относятся:

Перелом при травме участка орбиты или при получении косого удара, который наносится относительно вертикальных анатомических костей скелета лица.
Повреждаются скулы, в результате травмы этот участок отделяется от костей черепа.
Проявляется неврологическая симптоматика.

Для вида перелома, известного как Ле Фор 2, характерно получение среднего перелома верхней челюсти. Получить такое повреждение можно во время удара в носовые кости, когда челюсти сомкнуты. Причиной травмы может стать отраженная травма подбородка, в результате чего сила удара повреждает через нижние зубы верхнюю челюсть. Следствием этого становится отделение верхнечелюстной кости.

Перелом вида Ле Фор 3 означает, что наступил нижний перелом верхнего отдела челюсти. Причинами этой травмы становятся:

Получение удара в верхнюю губу, когда рот открыт.
Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти, который теряет свою опору, из-за чего становится открытым. Это означает, что нижняя часть верхней челюсти отделяется от основной костной структуры.
Целостность теряется на нижних стенках гайморовых синусов.

Орбита, надбровные дуги, альвеолярный отросток и лобный отросток верхней челюсти, входящие в состав этой части лицевой структуры, могут быть сломаны в результате получения ударов тяжелыми предметами, падения, автоаварий. При повреждении лобного отростка верхней челюсти наступает прогиб и коллапс поддерживающих структур, которые и провоцируют перелом верхнего отдела челюсти.

Поврежденные фрагменты перемещаются по разной траектории, направление которой определяется силой удара, местом крепления жевательных мышц, площади отломленного участка челюсти. Если удар был получен под воздействием кинетической силы, тогда кость сместится назад, а если травма была спровоцирована тягой мышц, то отломки уйдут вниз.

Среди основных признаков переломов по типу Ле Фор 1 стоит отметить такие, как:

Выраженный отек тканей.
Пропитывание кровью склеры, тканей периорбитальной области, конъюнктивы.
Язычок мягкого неба смещается вниз, что провоцирует появление тошноты и першения в горле.
Может наблюдаться асфиксия, что вызвано перекрытием дыхательных путей.
Нарушение зрения при повреждении глазодвигательного и зрительного нервов. Иногда развивается косоглазие.

Симптомы при травме второго типа Ле Фор будут выглядеть иначе:

Кровоизлияние локализуется уже в тканях вокруг орбиты, что вызывает экзофтальм и хемоз.
Меняются горизонтальные параметры лица. Например, становятся плоскими.
Вертикальные параметры имеют тенденцию к удлинению.
При попытке стиснуть зубы болезненность разной степени интенсивности.
Падает порог обоняния.
Появляются слезы.
Язычок мягкого неба падает вниз.

Для третьего типа Ле Фор характерны такие симптомы:

Пациент начинает испытывать проблемы с дыханием через нос.
Появляется припухлость верхней губы.
Развивается болезненность в месте травмы.
Болевой синдром будет усиливаться при смыкании зубов.
Поврежденный дистальный участок может опуститься вниз по горлу, из-за чего пациент будет жаловаться на наличие постороннего предмета в горле.
Возможны проблемы со смыканием зубов в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

Выявленные симптомы указывают на серьезную травму, которую нельзя игнорировать.

Осложнения и последствия повреждения

Смещение зубов

Если вовремя не начать лечение верхней челюсти, то могут развиваться серьезные осложнения. К основным последствиям травмы относятся:

Смещение нижнего или верхнего зубного ряда.
Ярко выраженные промежутки между зубами. Обычно такие участки располагаются как раз на месте перелома.
Смещение зубов до появление аномального прикуса.
Смещение отломков, вызывающее деформацию лица.
Неправильное сращение отломков.
Образование ложного сустава.
Замедленный процесс консолидации обломков.
Травматические гайморит и остеомиелит.

Много осложнений приходится на такое заболевание, как травматический остеомиелит (от 10 до 30% всех случаев). Развивается он из-за того, что человек поздно обратился за помощью, или из-за целого комплекса следующих факторов:

Началось инфицирование костной ткани.
Ухудшилось кровообращение, что вызывает процесс скелетирования концов поломанных фрагментов.
На участке перелома или щели остаются зубы или корни зубов, которые не были вовремя удалены.
Иммобилизация отломков не была эффективной настолько, что вызвало дальнейшее смещение отломков.
Больной не соблюдал гигиену полости рта и схему лечения.

Для того чтобы не происходило развитие травматического остеомиелита, необходимо после получения травмы провести следующие профилактические мероприятия:

Иммобилизация костных отломков должна носить своевременный характер.
Врач обязан вовремя удалить зубы из щелей, образовавшихся после перелома.
Щели перелома врач должен промыть антисептиком и закрыть швами во избежание попадания в них инфекции.

Травматический гайморит развивается вследствие следующих причин:

Мелкие обломки костей перемещаются в верхнечелюстную пазуху. Тут же могут находиться инородные тела и осколки зубов.
Отслоение слизистой оболочки, которая разрывается.
Скелетированные участки пазухи обволакиваются так называемой грануляционной тканью. Когда она созреет, то станет рубцовой, под которой могут быть посторонние тела.
В самой пазухе созревают полипы.
Срастаются костные фрагменты, которые часто становятся частью гайморовой пазухи.

Вокруг таких фрагментов появляются полости изолированного характера. Для них характерно загнивание, что вызывает ухудшение состояния больного. Наблюдается постоянная утомляемость, проблемы с дыханием, выделяется гной из носа, болит все время голова. Опасно, когда гной проникает в скуловую область и рот, что провоцирует выделение изо рта жидкости с неприятным запахом, опухание мягких тканей над верхней губой.

Травматический гайморит может перейти в хроническую фазу, поэтому избавиться от неприятных последствий травмы можно только с помощью операции.

Опасна и медленная консолидация обломков нижней челюсти. Обычно для срастания нужно от 4 до 5 недель. В конце этого периода должна начаться минерализация структур, которые называются первичными коллагеновыми. Как только этот процесс запущен, костные фрагменты больше не двигаются.

Но иногда такая консолидация может начаться на несколько недель позже, что вызвано наследственностью, неправильной иммобилизацией во время лечения перелома, неправильным расположением отбомков, повреждением нижнего луночного нерва.

Обнаружить медленную консолидацию обломков можно по припухлости тканей на участке перелома верхней челюсти, подвижности костей, что требует проведения мероприятий по фиксации. Так можно предотвратить развитие патологии, известной, как ложный сустав.

К какому врачу обратиться?

Врач-травматолог

Если наблюдается хоть один из симптомов перелома верхней челюсти, необходимо срочно обращаться к врачу-травматологу. Своевременная диагностика и лечение помогут предотвратить осложнения, которые могут вызвать серьезные воспалительные процессы в тканях и костях лица, челюсти, зубов.

Правильно определить травму челюсти может только врач, выслушав жалобы пострадавшего и проведя визуальный осмотр места повреждения. Пациент направляется на компьютерную томографию, на основании которой ему назначают временную иммобилизацию. Это необходимо, чтобы провести специфическое лечение. При переломе верхней челюсти лечение основано на остеосинтезе титановыми минипластинами.